Неврология - кейс 62 — задача № 62
Пациент 73 лет поступил в клинику по поводу остро развившейся слабости в конечностях.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 73 лет поступил в клинику по поводу остро развившейся слабости в конечностях.
Жалобы
На слабость в левых конечностях.
Анамнез заболевания
Найден родственниками лежащим на полу, не мог самостоятельно подняться из-за слабости в левой руке и ноге. Давность заболевания точно установить невозможно. Последний контакт с пациентом по телефону был более 12 часов назад.
Анамнез жизни
В анамнезе у пациента умеренная артериальная гипертензия, ИБС, мерцательная аритмия постоянная форма; сахарный диабет 2 типа, синдром перемежающейся хромоты. В течение последнего года имел место эпизод слабости в правых конечностях в течение 10 минут. 5 лет назад перенес инфаркт миокарда.
Объективный статус
При поступлении у больного АД 160/90 мм рт.ст., пульс 120-150 в минуту, ритм сердца неправильный, мерцательная аритмия. Снижена пульсация на обеих а. dorsalis pedis.
В легких дыхание жесткое. ЧДД 18 в минуту. Трофические изменения голеней.
Неврологический статус
Состояние средней тяжести. Больной в сознании. Менингеального синдрома нет. Скуловой симптом Бехтерева справа. Обращенную речь понимает, выполняет инструкции. Собственная речь сохранна. Снижен левый корнеальный рефлекс. Парез мимических мышц по центральному типу слева. Девиация языка влево. Левосторонний гемипарез со снижением мышечной силы до 1 балла в руке и 2 баллов в ноге. Сухожильная гиперрефлексия слева. Полная утрата поверхностной чувствительности и суставно-мышечного чувства в левых конечностях. Координаторных нарушений нет. Вызываются рефлексы орального автоматизма.
Обращает внимание недооценка пациентом симптомов заболевания. Считает, что «все в порядке». На задание «Поднимите левую руку» уточняет «Какую именно?». При детальном опросе выясняется, что пациент ощущает три левых руки. Просит подать руку с подоконника, потому что она замерзла.
Результаты обследования
Компьютерная томография головного мозга
Гиподенсивный очаг в бассейне кровоснабжения правой средней мозговой артерии.
Результаты обследования
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий
Признаки грубого атеросклеротического поражения сосудов. Стенозы правой внутренней сонной артерии до 75 %, левой до 40%.
Электрокардиография
ЧСС 122-141 в минуту. Фибрилляция предсердий.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Ишемический инсульт. Артериальная гипертензия. ИБС, постинфарктный кардиосклероз, мерцательная аритмия постоянная форма. Сахарный диабет 2 типа
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: псевдополимелией
- псевдополимелией
Имеющаяся у пациента симптоматика в виде ощущения лишних конечностей, иногда даже лежащих на расстоянии, называется псевдополимелией.
Топическая диагностика заболеваний нервной системы. А. В. Триумфов – 14-е изд. М. МЕДпресс-информ, 2004, глава 10. Раздел: «Симптомокомплексы поражения отдельных долей головного мозга», с 195.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: правой теменной
- правой теменной
Неврологическая симптоматика, имеющаяся у пациента (псевдополимелия, полная утрата поверхностной чувствительности и суставно-мышечного чувства в левых конечностях), характерна для поражения правой теменной доли головного мозга.
Топическая диагностика заболеваний нервной системы.А. В. Триумфов – 14-е изд. М. МЕДпресс-информ, 2004, глава 10. Раздел: «Симптомокомплексы поражения отдельных долей головного мозга», с 195.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерную томографию головного мозга
- компьютерную томографию головного мозга
Диагностическим методом выбора является КТ головного мозга как наиболее распространенный, доступный и быстрый метод нейровизуализации.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
Инсульт: Руководство для врачей / Под ред. Л.В. Стаховской, С.В. Котова. - 2-е изд. Москва: ООО "Медицинское информационное агенство", 2018 г., глава 4 "Диагностика инсульта", раздел 4.2 "Лучевая диагностика инсульта", с 122.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ишемии
- ишемии
Выявленные изменения на компьютерной томограмме в виде гиподенсивного очага в бассейне кровоснабжения правой средней мозговой артерии можно трактовать как очаг ишемии.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
Инсульт: Руководство для врачей / Под ред. Л.В. Стаховской, С.В. Котова. - 2-е изд. Москва: ООО "Медицинское информационное агенство", 2018 г., глава 4 "Диагностика инсульта", раздел 4.2 "Лучевая диагностика инсульта", с 122.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий; электрокардиографию
- дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий
Для уточнения патогенетического варианта инсульта необходимо провести лабораторную диагностику, ЭКГ, эхокардиографию и дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
Инсульт: Руководство для врачей / Под ред. Л.В. Стаховской, С.В. Котова. - 2-е изд. Москва: ООО "Медицинское информационное агенство", 2018 г., глава 4 "Диагностика инсульта", раздел 4.3 "Ультразвуковая диагностика", с 159. - электрокардиографию
Для уточнения патогенетического варианта инсульта необходимо провести лабораторную диагностику, эхокардиографию, ЭКГ и дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
Инсульт: Руководство для врачей / Под ред. Л.В. Стаховской, С.В. Котова. - 2-е изд. Москва: ООО "Медицинское информационное агенство", 2018 г., глава 5 "Базисная терапия больных с ОНМК в острейшем периоде", раздел 5.1 "Основные направления базисной терапии", с 201.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Ишемический инсульт
- Ишемический инсульт
Диагноз ишемического инсультаустановлен на основании:
* клинических данных (остро развившейся слабости в левых конечностях у пациента с факторами риска сосудистых заболеваний в анамнезе: артериальная гипертензия, распространенный атеросклероз, ИБС, мерцательная аритмия постоянная форма, сахарный диабет 2 типа),
* визуализациигиподенсивного очага в проекции кровоснабжения левой средней мозговой артерии на компьютерной томограмме.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
Инсульт: Руководство для врачей / Под ред. Л.В. Стаховской, С.В. Котова. - 2-е изд. Москва: ООО "Медицинское информационное агенство", 2018 г., глава 4 "Диагностика инсульта", раздел 4.1 "Клиническая диагностика ОНМК", с 85.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неуточнённый
- неуточнённый
С учетом выявленных изменений у пациента диагностирован неуточнённый патогенетический вариант ишемического инсульта, т.к. невозможно выявить ведущую причину нарушения мозгового кровообращения.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
Инсульт: Руководство для врачей / Под ред. Л.В. Стаховской, С.В. Котова. - 2-е изд. Москва: ООО "Медицинское информационное агенство", 2018 г., глава 4 "Диагностика инсульта", раздел 4.1.3 "Патогенетические подтипы ишемического инсульта", с 103.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4,5
- 4,5
Терапевтическим окном для тромболитической терапии являются первые 4,5 часа от развития инсульта.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
Инсульт: Руководство для врачей / Под ред. Л.В. Стаховской, С.В. Котова. - 2-е изд. Москва: ООО "Медицинское информационное агенство", 2018 г., глава 6 "Дифференцированная терапия инсульта", раздел 6.1.1 "Методика проведения системной тромболитической терапии", с 262.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 15-25; 5-10
- 15-25; 5-10
В острейший период ишемического инсульта АД должно поддерживаться на цифрах, выше оптимальных для пациента: систолическое АД на 15-25 мм рт.ст. и диастолическое АД на 5-10 мм рт.ст. В большинстве случаев заболевания оптимальным АД для больных, страдающих АГ, будет 170-190/80-90 мм рт.ст., а для больных без АГ в анамнезе – 150-170/80-90 мм рт.ст. В последующие дни и недели заболевания оптимальный уровень АД подбирается индивидуально с учетом особенностей течениязаболевания, состояния пациента, сопутствующих заболеваний и осложнений.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
Инсульт: Руководство для врачей / Под ред. Л.В. Стаховской, С.В. Котова. - 2-е изд. Москва: ООО "Медицинское информационное агенство", 2018 г., глава 5 "Базисная терапия больных с ОНМК в острейшем периоде", раздел 5.1.3 "Контроль АД в остром периоде инсульта", с 216.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ≥10
- ≥10
Абсолютным показанием к назначению инсулинов короткого действия у пациентов с инсультом считают содержание глюкозы крови ≥10 ммоль/л.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
Инсульт: Руководство для врачей / Под ред. Л.В. Стаховской, С.В. Котова. - 2-е изд. Москва: ООО "Медицинское информационное агенство", 2018 г., глава 5 "Базисная терапия больных с ОНМК в острейшем периоде", раздел 5.1.4 "Гипергликемия", с 221.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1,8
- 1,8
Целевой уровень холестерина ЛПНП при терапии статинами у пациентов с ишемическим инсультом составляет 1,8 ммоль/л.
Клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых» 2015 г.
Клинические рекомендации МЗ РФ Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
Инсульт: Руководство для врачей / Под ред. Л.В. Стаховской, С.В. Котова. - 2-е изд. Москва: ООО "Медицинское информационное агенство", 2018 г., глава 9 "Вторичная профилактика инсульта", раздел 9.3 "Гиполипидемическая терапия", с 434.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 10% раствора глицерола
- 10% раствора глицерола
С целью снижения повышенного внутричерепного давления у пациента с ишемическим инсультом показано применение 10% раствора глицерола.
Клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых» 2015 г.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
Инсульт: Руководство для врачей / Под ред. Л.В. Стаховской, С.В. Котова. - 2-е изд. Москва: ООО "Медицинское информационное агенство", 2018 г., глава 5 "Базисная терапия больных с ОНМК в острейшем периоде", раздел 5.1.5 "Отек мозга и водно-электролитный баланс", с 226.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)