Акушерство и гинекология - кейс 242 — задача № 242
Беременная 24 лет обратилась в приемное отделение со сроком беременности 15 недель 2 дня, монохориальной диамниотической двойней.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Беременная 24 лет обратилась в приемное отделение со сроком беременности 15 недель 2 дня, монохориальной диамниотической двойней.
Жалобы
Жалобы на периодические тянущие боли внизу живота.
Анамнез заболевания
В женской консультации наблюдается с 11 недель беременности. На скрининге первого триместра диагностирована монохориальная диамниотическая двойня.
I триместр: без особенностей. Принимала витамины. Пренатальный скрининг I триместра: Высокий риск трисомии 21, риск 1:15, гипоплазия костей носа.
II триместр: В 13-14 недель проведена биопсия ворсин хориона, цитогенетический метод - 46 ХХ, 14 pstk+ (вариант нормы). Мультиплексный анализ на 5 наиболее распространенных анеуплоидий по 13, 18, 21, X, Y хромосомам и аберраций в 9 микроделеционных регионах не выявлено.
Анамнез жизни
Сахарный диабет, туберкулез отрицает. Вирусные гепатиты В, С – отрицательные. В детском возрасте перенесла краснуху, ветряную оспу, ОРВИ. Миопия слабой степени (-2D).
Гинекологические заболевания: эктопия шейки матки, не лечила.
Менструальная функция: менструация с 13 лет, нерегулярные, через 30-90 дней по 5 дней, умеренные, безболезненные.
Акушерский анамнез:
* I беременность – данная, наступила самопроизвольно.
Объективный статус
Состояние пациентки удовлетворительное. Головной боли нет, зрение ясное. Пульс 74, АД правой руки 110/75, левой руки 110/80. Рост 162 см. Вес 52,5 кг. ИМТ 20. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные. Молочные железы мягкие, соски не изменены. Живот увеличен беременной маткой, безболезненный при пальпации в доступных отделах. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Отеков нет.
Результаты обследования
Клинический анализ крови
| *Параметр* | *Результат* | *Ед изм* | *Референсные значения* |
| Лейкоциты / WBC | 9.07 | 109/L | 5,14 - 13,5 |
| Эритроциты / RBC | 4.12 | 1012/L | 3,26 - 4,56 |
| Гемоглобин / HGB | 117 | g/L | 105 - 138 |
| Гематокрит / HCT | 0.323 | L/L | 0,282 - 0,385 |
| Средний объём эритроцита / MCV | 78.4 | fL | 78 - 100 |
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците / MCH | 28.4 | pg | 27 - 34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / MCHC | 36.2 | g/dL | 31 - 37 |
| Анизоцитоз эритроцитов SD / RDW-SD | 38.0 | fL | 35,1 - 46,3 |
| Анизоцитоз эритроцитов CV / RDW-CV | 14.1 | % | 11,5 - 14,5 |
| Тромбоциты / PLT | 206 | 109/L | 141 - 363 |
| Анизоцитоз тромбоцитов / PDW | 11.0 | fL | 5 - 30 |
| Средний объём тромбоцита / MPV | 9.6 | fL | 9,4 - 12,3 |
| Platelet-Large Cell Ratio / P-LCR | 22.3 | % | 13 - 43 |
| Тромбокрит / PCT | 0.20 | % | 0,1 - 0,4 |
| Нейтрофилы (отн) / NEUT% | 56.9 | % | 57,1 - 81,8 |
| Лимфоциты (отн) / LYMPH% | 32.2 | % | 13 - 31,6 |
| Моноциты (отн) / MONO% | 9.8 | % | 4,3 - 10,11 |
| Эозинофилы (отн) / EO% | 1.0 | % | 0 - 5 |
| Базофилы (отн) / BASO% | 0.1 | % | 0 - 1 |
| Нейтрофилы (абс) / NEUT# | 5.16 | 109/L | 2,93 - 11,05 |
| Лимфоциты (абс) / LYMPH# | 2.92 | 109/L | 0,67 - 4,27 |
| Моноциты (абс) / MONO# | 0.89 | 109/L | 0,22 - 1,36 |
| Эозинофилы (абс) / EO# | 0.09 | 109/L | 0,03 - 0,45 |
| Базофилы (абс) / BASO# | 0.01 | 109/L | 0 - 0,15 |
Анализ крови на RW, ВИЧ, HbS, HCV
| *Параметр* | *Значение* | *Единица измерения* | *Референсное значение* |
| Антитела/антиген ВИЧ 1,2 | Отрицательный | Отрицательный | |
| HBs-антиген вируса гепатита B | Отрицательный | Отрицательный | |
| Суммарные антитела (IgG, IgM) к вирусу гепатита C | Отрицательный | Отрицательный | |
| Суммарные антитела (IgG, IgM) к возбудителю сифилиса | Отрицательный | Отрицательный |
Определение группы крови, резус-принадлежности
| *Параметр* | *Значение* |
| Группа крови | 0 (I) первая |
| Резус-фактор | положительный |
Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов
| *Параметр* | *Вагина* |
| Эпителий | много |
| Лейкоциты | 6 - 8 в поле зрения |
| Флора | палочковидная |
| Грибки | не обнаружены |
| Трихомонады | не обнаружены |
| Ключевые клетки | не обнаружены |
Биохимический анализ крови (АЛТ,АСТ,ЩФ,ЛДГ)
| *Параметр* | *Значение* | *Ед. измерения* | *Референсные значения* | *Интерпретация* |
| Общий белок | 71.8 | г/л | 56,4 - 71,7 | [---]* |
| Глюкоза (в сыворотке) | 4.2 | ммоль/л | 3,9 - 5 | [-*-] |
| Мочевина | 2.3 | ммоль/л | 1,3 - 4,8 | [-*-] |
| Креатинин | 72.0 | мкмоль/л | 53 - 97 | [-*-] |
| Билирубин общий | 12.0 | мкмоль/л | 3,4 - 21 | [-*-] |
| Билирубин прямой | 2.9 | мкмоль/л | 0 - 5,5 | [-*-] |
| АЛТ | 21.9 | Ед/л | 0 - 40 | [-*-] |
| АСТ | 25.7 | Ед/л | 0 - 40 | [-*-] |
| Щелочная фосфатаза | 372.9 | Ед/л | 52,9 - 187,1 | [---]* |
| Железо | 76.2 | мкмоль/л | 8,8 - 27 | [---]* |
| Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) | 440.5 | Ед/л | 207 - 414 | [---]* |
Анализ мочи по Нечипоренко
| *Параметр* | *Значение* | *Норма* |
| Лейкоциты | 2500 | до 4000 |
| Эритроциты | 700 | до 1000 |
| Реакция мочи | кислая | |
| Бактерии | не обнаружены | не обнаружены |
| Цилиндры | не обнаружены | не обнаружены |
Результаты обследования
Цервикометрия
Длина шейки матки 38 мм. Расширения внутреннего зева нет.
УЗИ+допплерометрия
Срок беременности 15 недель 5 дней. Монохориальная диамниотическая двойня. Первый плод в нижних отделах матки, размеры соответствуют 15 нед 0дн. Второй плод определяется в верхних отделах матки, предполагаемая окружность туловища 23 х 22 мм. Фето-плацентарный кровоток первого плода в пределах нормы. Маточно-плацентарный кровоток в пределах нормы.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Беременность 15-16 недель. Монохориальная диамниотическая двойня. Угрожающий выкидыш. Синдром обратной артериальной перфузии. Миопия слабой степени
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов; определение группы крови, резус-принадлежности; клинический анализ крови; анализ крови на RW, ВИЧ, HbS, HCV
- микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов
Базовый спектр обследования всех беременных женщин в стационарных условиях включает: анализы крови и мочи, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, ВИЧ, HBsAg, HCV. Определение основных групп крови (A, B, 0) и резус-принадлежности. Бактериоскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала, уретры. Проведение УЗИ плодов и допплерометрии.
Приказ Минздрава России от 01.11.2012 N 572н (ред. от 17.01.2014) "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" (Зарегистрировано в Минюсте России 02.04.2013 N 27960), стр. 40
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 года № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".
(1) - определение группы крови, резус-принадлежности
Базовый спектр обследования всех беременных женщин в стационарных условиях включает: анализы крови и мочи, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, ВИЧ, HBsAg, HCV. Определение основных групп крови (A, B, 0) и резус-принадлежности. Бактериоскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала, уретры. Проведение УЗИ плодов и допплерометрии.
Приказ Минздрава России от 01.11.2012 N 572н (ред. от 17.01.2014) "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" (Зарегистрировано в Минюсте России 02.04.2013 N 27960), стр. 40
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 года № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".
(1) - клинический анализ крови
Базовый спектр обследования всех беременных женщин в стационарных условиях включает: анализы крови и мочи, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, ВИЧ, HBsAg, HCV. Определение основных групп крови (A, B, 0) и резус-принадлежности. Бактериоскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала, уретры. Проведение УЗИ плодов и допплерометрии.
Приказ Минздрава России от 01.11.2012 N 572н (ред. от 17.01.2014) "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" (Зарегистрировано в Минюсте России 02.04.2013 N 27960), стр. 40
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 года № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".
(1) - анализ крови на RW, ВИЧ, HbS, HCV
Базовый спектр обследования всех беременных женщин в стационарных условиях включает: анализы крови и мочи, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, ВИЧ, HBsAg, HCV. Определение основных групп крови (A, B, 0) и резус-принадлежности. Бактериоскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала, уретры. Проведение УЗИ плодов и допплерометрии.
Приказ Минздрава России от 01.11.2012 N 572н (ред. от 17.01.2014) "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" (Зарегистрировано в Минюсте России 02.04.2013 N 27960), стр. 40
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 года № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: цервикометрии; УЗИ+допплерометрии
- цервикометрии
Для прогнозирования преждевременных родов необходимо исследовать состояние шейки матки с помощью трансвагинальной цервикографии, которая позволяет, помимо оценки длины шейки матки, определить состояние внутреннего зева.
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с.
Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г
(1) - УЗИ+допплерометрии
Для оценки состояния плодов при многоплодии используют общепринятые методы функциональной диагностики КТГ, допплерометрию кровотока в сосудах системы «мать-плацента-плод»
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с.
(1)
Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Угрожающий выкидыш. Синдром обратной артериальной перфузии. Миопия слабой степени
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: терапии, направленной на пролонгирование беременности в условиях стационара
- терапии, направленной на пролонгирование беременности в условиях стационара
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение оперативного лечения
- проведение оперативного лечения
Единственная возможность сохранить жизнь плоду-донору – это фетоцид плода-реципиента.
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: водянки
- водянки
У плода-донора («насоса», «помпы»), как правило, не бывает структурных аномалий, однако обнаруживают признаки водянки.
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 50
- 50
Прогноз для плода-донора также неблагоприятный: при отсутствии внутриутробной коррекции смертность достигает 50%.
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выраженное аномальное анастомозирование сосудов монохориальной плаценты
- выраженное аномальное анастомозирование сосудов монохориальной плаценты
Обратная артериальная перфузия присуща только монохориальной двойне и является наиболее выраженным проявлением фето-фетального синдрома (ФФТС). Вследствие наличия пупочных артерио-артериальных анастомозов один плод (реципиент) развивается за счет плода-донора.
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: динамическое наблюдение, исследование максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии
- динамическое наблюдение, исследование максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии
При внутриутробной гибели одного из плодов из монохориальной двойни на более ранних сроках (до достижения жизнеспособности) тактику дальнейшего ведения беременности определяют на основании исследования максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии у оставшегося в живых плода.
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: самопроизвольные роды через естественные родовые пути
- самопроизвольные роды через естественные родовые пути
Оптимальный метод родоразрешения при головном предлежании плодов – роды через естественные родовые пути.
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: селективного фетоцида больного плода
- селективного фетоцида больного плода
Тактика ведения беременных с двойней при диагностированной трисомии обоих плодов однозначна – прерывание беременности; при дискордантности плодов в отношении хромосомной патологии возможен селективный фетоцид больного плода.
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: с 16 недель – 1 раз в 2 недели
- с 16 недель – 1 раз в 2 недели
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)