Диетология - кейс 40 — задача № 40

Пациент В., 50 лет, водитель большегрузного транспорта. Обратился к врачу в связи с ухудшением самочувствия.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент В., 50 лет, водитель большегрузного транспорта. Обратился к врачу в связи с ухудшением самочувствия.

Жалобы

На появление изжоги после еды, обостряющиеся при наклонах туловища вперед, а также в положении лёжа. На боли в эпигастральной области, за грудиной, жгучего характера, сопровождающиеся кислой отрыжкой. Отмечает повышенное слюноотделение во время сна.

Анамнез заболевания

Изжога, боли в эпигастальной области и за грудиной, отрыжка кислым беспокоят в течение трех с половиной лет. Первоначально появилась изжога после погрешности в питании, во время наклонов туловища вперед. Впоследствии появились боли в эпигастрии и за грудиной жгучего характера, сопровождающиеся кислой отрыжкой. В последующем изжога стала возникать практически через день независимо от принимаемой пищи. В течение последнего месяца состояние больного ухудшилось: усилились боли, особенно ночью, появилась избыточное слюноотделение во время сна, сон ухудшился. Антацидные препараты, применяемые ранее для купирования изжоги и болей, не приносили желаемого эффекта. При болях за грудиной принимал нитроглицерин – без эффекта.

Анамнез жизни

* курит около 10 сигарет в день,

* алкоголь употребляет 1-2 раза в неделю, в нерабочие дни, по 20 мл (в пересчете на спирт)

* профессиональных вредностей не имеет

* аллергических реакций не было

* питание нерегулярное в течение дня – 2-3 раза, перерыв между приемами пищи от 4 до 8 часов.

* завтрак около 5% суточной калорийности преимущественно в виде чашки кофе с молоком и сахаром 200 мл, перекус в первой половине дня около 10% энергии суточного рациона, обед в период с 13 до 16 часов составляет около 30 % энергии суточного рациона, ужин в период с 21 до 23 составляет около 40% суточного рациона.

* в течение дня, находясь за рулем автомобиля, часто выпивает сладкие газированные напитки, которые составляют до 20 % калорийности рациона.

* наследственный анамнез не отягощен

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Масса тела 89,5 кг, рост 167 см. Объем талии 97 см, объем бедер 90 см. ОТ/ОБ составляет 1,1. ИМТ – 32. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧД 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 130/80 мм рт. ст. Живот увеличен за счет подкожной клетчатки, мягкий, безболезненный. Пальпация внутренних органов затруднена из-за чрезмерного развития жировой ткани в области живота. Печень по краю реберной дуги. Симптомы Кэра, Мерфи, Ортнера отрицательны.

Результаты инструментальных методов обследования

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)

Слизистая нижней трети пищевода несколько отёчна, умеренно гиперемирована, кардия зияет, при натуживании, в грудную полость пролабирует слизистая желудка; В желудке умеренное количество жидкости, слизь; слизистая желудка и ДПК без особенностей

R-графия пищевода и желудка

Пищевод свободно проходим, прослеживаются продольные складки на всём протяжении. Кардия зияет. Желудок в форме крючка, газовый пузырь небольшой. В положение Тренделенбурга заброс желудочного содержимого в пищевод. дно желудка выступает в грудную полость в виде округлого образования, вертикально желудок занимает обычное положение, складки слизистой желудка обычного калибра, перистальтика желудка и эвакуация своевременно, луковица ДПК без особенностей.

ЭХО-кардиография (ЭхоКГ)

Изменений не выявлено

Заключение из исходной задачи