Анестезиология-реаниматология - кейс 125 — задача № 125
Пациент 60 лет. Цель госпитализации: аортокоронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 60 лет. Цель госпитализации: аортокоронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения.
Жалобы
на
* жжение за грудиной при небольшой физической нагрузке и в покое, в ранние утренние часы, проходит после приема нитроглицерина;
* снижение толерантности к физической нагрузке.
Анамнез заболевания
* Гипертонический анамнез отрицает.
* Ангинозный анамнез с 2018 года, когда появились жалобы на жжение за грудиной при ходьбе, и при выходе на холод, за медицинской помощью не обращался. С 11.08.2019 стали возникать приступы болей за грудиной не котирующиеся нитроглицерином.
* 30.08.2019 бригадой СМП госпитализирован с диагнозом ОКС. Проведена коронарография, выявлена критическое многососудистое поражение коронарных артерий. Консультирован в НМИЦТИО по телемедицине, было рекомендовано оперативное лечение: реваскуляризация миокарда в условиях искусственного кровообращение. Пациент доставлен на реанимобиле.
Анамнез жизни
* *Перенесенные заболевания:* язвенная болезнь 12 кишки, ремиссия. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий, гемодинамически не значимое. Атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей.
* Аллергии и непереносимость отрицает.
* Вредные привычки отрицает.
* *Эпидемиологический анамнез:* контакты с инфекционными больными за последние 21 день отрицает. За рубеж и эпидемические очаги за последние 3 месяца не выезжал. Вакцинация согласно национальному календарю прививок. Корью не болел. Проведена дотестовая консультация пациента по вопросам тестирования на ВИЧ, профилактики заражения и передачи ВИЧ, куда следует обращаться при положительном результате.
* *Анамнез жизни:* рос и развивался согласно возрасту. В настоящий момент не работает. Листок нетрудоспособности не требуется.
* *Семейный анамнез:* не отягощен.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Рост 175 см, вес 98 кг.
В легких дыхание жесткое, в нижних отделах дыхание ослаблено. Хрипов нет. ЧДД-18-20 в/мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 64 удара в минуту. АД 100/80 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Периферических отеков нет. Периферическая пульсация артерий сохранена. Подкожные вены не изменены. Дизурических симптомов нет. Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон. Менингиальных знаков нет. Очаговые неврологические знаки: нет.
Результаты обследования
Анализ крови клинический
| Тест | Результат | Единицы | Референтные значения |
| Гемоглобин | 140 | г/л | 110-170 |
| Эритроциты | 5,8 | млн/мкл | 3,8-5,3 |
| СОЭ | 9 | мм/ч | 0-30 |
| Лейкоциты | 6,9 | тыс/мкл | 4,0-9,0 |
| Тромбоциты | 320 | тыс/мкл | 120-380 |
Анализ крови КЩС
| Тест | Результат | Единицы | Референтные значения |
| рН | 7,34 | 7,35-7,45 | |
| pCO2 | 41,3 | 35-45 | |
| АВЕ | 3,3 | ммоль/л | -1{plus}1 |
| Калий | 4,1 | ммоль/л | 3,5-4,5 |
| Натрий | 138 | ммоль/л | 135-145 |
| Кальций | 2,15 | ммоль/л | 1,02-2,0 |
Анализ крови биохимический
| Тест | Результат | Единицы | Референтные значения |
| Билирубин общий | 24 | мкмоль/л | 0-20,0 |
| Глюкоза | 8,5 | млмоль/л | 3,5-5,2 |
| Общий холестерин | 9,1 | млмоль/л | 2,0-5,5 |
| Креатинин | 84 | млмоль/л | 59,0-104,0 |
| Мочевина | 9,1 | млмоль/л | 2,8-7,2 |
| Общий белок | 76,1 | г/л | 66,0-83,0 |
Коагулограмма
АЧТВ 45 с; ПТИ 105 %; МНО 1,02; фибриноген 2750 мг/л
Общий анализ мочи
| Тест | Результат | Единицы | Референтные значения |
| Плотность | 1,024 | 1,012-1,022 | |
| Эритроциты | 0 | п.зрения | 0-1 |
| Белок | 0,3 | г/л | До 0,3 |
| Глюкоза | 0 | моль/л | 0,008 |
| Лейкоциты | 0-3 | До 3 |
Анализ крови на натрийуретический пептид (BNP) или его предшественник (NT-proBNP)
450 пг/мл
Результаты обследования
ЭКГ
ЭКГ Ритм синусовый ЧСС 65 уд/мин рубцовые изменения по нижней стенке, снижение кровоснабжения по боковой стенке.
Ультразвуковое исследование сердца
Эхо-кг от 12.09.2019
Аорта: на уровне фиброзного кольца 2.2 см Синусы В. 3.6 см Восходящий отдел аорты 3.4
Левое предсердие: 3.7 см (переднезадний размер); Vol ЛП 36 мл.
Правое предсердие: Vol ПП 36 мл.
Правый желудочек: 2.5 см (переднезадний размер); TAPSE 2.5 см. Толщина передней стенки ПЖ 0.5 см . Межжелудочковая перегородка 0.9 см. Задняя стенка ЛЖ 0.8 см.
Левый желудочек: КДО 99 мл КСО 35 мл УО 64 мл ФВ 64% (4-х+2-х камерная позиция, Biplane). Локальная сократимость ЛЖ: Акинез б/о нижней ст, гипокинез сред/о задне-боковой ст, гипоакинез сред/о задне-перегород.ст. Диастолическая функция ЛЖ: нарушена 1 ст. Патологические образования: нет, ложные хорды ЛЖ. Жидкость в полости перикарда 50 мл.
Клапанный аппарат: Аортальный клапан: 3 ств. Створки: уплотнены Pgr/Mgr 5.0 mmHg/- Регургитация 0 степени.
Митральный клапан: Створки: уплотнены, пролапс ПС MGr - mmHg Пик А сохранен регургитация 1 степени.
Трикуспидалный клапан: Створки: б/о MGr - mmHg Регургитация 1 степени.
Легочная артерия: Створки: б/о Диаметр ствола ЛА 2.2 см. Pgr 5.0 mmHg Регургитация 1 степени, Систолическое давление 40 mmHg d НПВ 1.3 см, коллабирует>50% на вдохе, Легочная гипертензия 0-1 степени.
*Заключение:* камеры сердца не увеличены. Нарушение локальной сократимости ЛЖ. Глобальная систолическая функция ЛЖ удовлетворительная. Диастолическая дисфункция ЛЖ 1 ст. ЛГ 0-1 ст.
Рентгенограмма грудной клетки
На обзорной рентгенографии выполненной в прямой проекции. Видимые легочные поля - равномерно воздушные (острых, очаговых, инфильтративных) затенений нет. Реберно-диафрагмальные углы (синусы) - свободные. Тень сердца не расширена.
Коронарография
Коронарограмма: Тип кровоснабжения миокарда: правый. Левая коронарная артерия: Ствол: контур неровный. ПМЖВ: проксимальный сегмент - стеноз до 60%, средний сегмент - окклюзирован, далее заполняется из внутрисистемных коллатералей. ДВ1: контур неровный. ОВ: проксимальный сегмент - контур неровный, средний сегмент - стеноз до 40%, дистальный сегмент - контур неровный. ВТК1: субокклюзия. Правая коронарная артерия: окклюзирована, заполняется из внутри- и межсистемных коллатералей. ЛВГА: контур ровный d более 2 мм.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: анализ крови КЩС; анализ крови биохимический; общий анализ мочи; анализ крови клинический; коагулограмма
- анализ крови КЩС
У пациентов с сопутствующей ИБС при подготовке к кардиохирургическому вмешательству рекомендуется выполнять следующие лабораторные тесты: клинический анализ крови, общий анализ мочи, электролиты крови (калий, натрий), общий белок и альбумин, креатинин и мочевину, АЛТ, АСТ, общий билирубин, коагулограмму (фибриноген, АЧТВ, ПТИ, МНО).
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов-реаниматологов России», Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца, 2019 г.
(1) - анализ крови биохимический
У пациентов с сопутствующей ИБС при подготовке к кардиохирургическому вмешательству рекомендуется выполнять следующие лабораторные тесты: клинический анализ крови, общий анализ мочи, электролиты крови (калий, натрий), общий белок и альбумин, креатинин и мочевину, АЛТ, АСТ, общий билирубин, коагулограмму (фибриноген, АЧТВ, ПТИ, МНО).
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов-реаниматологов России», Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца, 2019 г.
(1) - общий анализ мочи
У пациентов с сопутствующей ИБС при подготовке к кардиохирургическому вмешательству рекомендуется выполнять следующие лабораторные тесты: клинический анализ крови, общий анализ мочи, электролиты крови (калий, натрий), общий белок и альбумин, креатинин и мочевину, АЛТ, АСТ, общий билирубин, коагулограмму (фибриноген, АЧТВ, ПТИ, МНО).
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов-реаниматологов России», Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца, 2019 г.
(1) - анализ крови клинический
У пациентов с сопутствующей ИБС при подготовке к кардиохирургическому вмешательству рекомендуется выполнять следующие лабораторные тесты: клинический анализ крови, общий анализ мочи, электролиты крови (калий, натрий), общий белок и альбумин, креатинин и мочевину, АЛТ, АСТ, общий билирубин, коагулограмму (фибриноген, АЧТВ, ПТИ, МНО).
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов-реаниматологов России», Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца, 2019 г.
(1) - коагулограмма
У пациентов с сопутствующей ИБС при подготовке к кардиохирургическому вмешательству рекомендуется выполнять следующие лабораторные тесты: клинический анализ крови, общий анализ мочи, электролиты крови (калий, натрий), общий белок и альбумин, креатинин и мочевину, АЛТ, АСТ, общий билирубин, коагулограмму (фибриноген, АЧТВ, ПТИ, МНО).
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов-реаниматологов России», Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца, 2019 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: коронарография; ЭКГ; ультразвуковое исследование сердца; рентгенограмма грудной клетки
- коронарография
Коронароангиография выполняется пациентам перед плановой операцией по реваскуляризации миокарда.
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов-реаниматологов России», Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца, 2019 г.
(1) - ЭКГ
Рекомендуется выполнять ЭКГ в 12 отведениях всем пациентам с диагностированной ИБС или подозрением на ИБС. Исследование позволяет получить данные о перенесенном ранее инфаркте миокарда, нарушениях ритма сердца и проводимости, сделать заключение о наличии гипертрофии миокарда.
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов-реаниматологов России», Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца, 2019 г.
(1) - ультразвуковое исследование сердца
Рекомендуется выполнять ЭхоКГ всем пациентам с диагностированной ИБС. В случае наличия у пациента сердечной недостаточности, ассоциированной с ИБС, ЭхоКГ является методом выбора для оценки систолической функции левого желудочка.
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов-реаниматологов России», Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца, 2019 г.
(1) - рентгенограмма грудной клетки
Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки для оценки размеров сердца и восходящей аорты.
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов-реаниматологов России», Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца, 2019 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комбинированный эндотрахеальный наркоз
- комбинированный эндотрахеальный наркоз
Операция аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения проводится с комбинированным эндотрахеальным наркозом.
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов-реаниматологов России», Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца, 2019 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эсмолола
- эсмолола
Рекомендуется корректировать повышенную ЧСС β-блокаторами (эсмолол). Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца.
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов-реаниматологов России», Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца, 2019 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: севофлюрана
- севофлюрана
У пациентов с ишемической болезнью сердца для проведение анестезиологического пособия ингаляционный анестетик изофлюран постепенно уступает свои позиции севофлюрану и десфлюрану, при этом на фоне сопутствующей ИБС предпочтителен выбор севофлурана.
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов-реаниматологов России», Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца, 2019 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: SpO2<92%
- SpO2<92%
Ключевой показатель при масочной вентиляции SpO2.
Профессиональные некоммерческие медицинские организации-разработчики: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре (второй пересмотр)», 2018. Алгоритм 2. Прогнозируемая трудная интубация в сознании, с. 20-23.
Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре (второй пересмотр). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличение давления заклинивания легочного капилляра
- увеличение давления заклинивания легочного капилляра
Наиболее информативным показателем возникновения левожелудочковой недостаточности в интраоперационном периоде операции АКШ является увеличение давления заклинивания легочного капилляра.
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов-реаниматологов России» «Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца». 2019 г., с. 23.
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов-реаниматологов России», Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца, 2019 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5
- 5
У пациентов с высоким риском кровотечений при плановых оперативных вмешательствах рекомендуется отменить приём ацетилсалициловой кислоты за 5 дней до операции
Методические рекомендации Минздрава России. ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ДЛИТЕЛЬНУЮ АНТИТРОМБОТИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: внутриаортальной баллонной контрпульсации
- внутриаортальной баллонной контрпульсации
При гемодинамической нестабильности или шоке у пациентов с механическими осложнениями (тяжелой митральной недостаточностью или дефектом межжелудочковой перегородки) рекомендована внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК).
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов-реаниматологов России» «Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца». 2019 г., 3.5. Принципы ведения пациентов, перенесших периоперационный инфаркт миокарда, с. 25.
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов-реаниматологов России», Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца, 2019 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ксенон
- ксенон
К преимуществам ксеноновой анестезии относится отсутствие отрицательного инотропного влияния на миокард, а также наличие антигипоксических и кардиопротекторных свойств.
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов-реаниматологов России» «Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца». 2019 г., 3.3 Интраоперационный период, с. 19.
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов-реаниматологов России», Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца, 2019 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эпидуральная анестезия
- эпидуральная анестезия
Сочетание эпидуральной анестезии и общей анестезии обычно обеспечивает лучший послеоперационный исход лечения, уменьшение расхода анестетиков, хорошее послеоперационное обезболивание, уменьшение кардиологических и гиперкоагуляционных осложнений. Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца.
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов-реаниматологов России» «Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца». 2019 г., 3.3 Интраоперационный период, с. 20.
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов-реаниматологов России», Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца, 2019 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: периферической вено-артериальной ЭКМО
- периферической вено-артериальной ЭКМО
Периферическая ВА ЭКМО, преимуществами которой являются меньшая травматичность процедуры имплантации, относительно низкие риски геморрагических и инфекционных осложнений, а также сохранение целостности грудной клетки и возможность ранней активизации пациентов в послеоперационном периоде.
Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / Шляхто Е. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-4876-2
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)