Педиатрия (ПП) - кейс 11 — задача № 11
На приеме в поликлинике у участкового педиатра мать с девочкой 3-х лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приеме в поликлинике у участкового педиатра мать с девочкой 3-х лет.
Жалобы
* на выраженную бледность,
* сниженный аппетит,
* неустойчивость стула,
* вялость,
* капризность,
* извращенный вкус (ест мел, лижет стены),
* плохую прибавку в весе,
* частые ОРВИ
Анамнез заболевания
Месяц назад мать заметила у ребенка бледность с последующим ухудшением общего состояния.
Анамнез жизни
Девочка от первой, тяжело протекавшей беременности с токсикозом в первом триместре. Ребенок находился на естественном вскармливании до 3-х мес., затем, в связи с гипогалактией у матери, докармливался коровьим молоком. Мясные блюда практически не употребляет, в рационе доминирует козье молоко.
Объективный статус
Масса тела 13500 г, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, кожа сухая. Волосы тусклые, ногти ломкие. Мышечный тонус снижен. Сердечные тоны приглушены, тахикардия, короткий систолический шум на верхушке. Печень на 2 см ниже реберной дуги.
Результаты обследования
Клинический анализ крови
| ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ | Ед/изм | Долж.зн. | Результат |
| HGB | г/л | 115 - 140 | 86 |
| WBC | 109/л | 5,8 - 13,6 | 7,0 |
| RBC | 1012/л | 3,9 - 5,3 | 3,8 |
| Ретикулоциты | % | 0,9-1,0 | 0,9 |
| HCT | % | 34 - 40 | 32,1 |
| MCV | фл | 77 - 87 | 66 |
| MCH | пг | 24 - 30 | 18 |
| MCHC | г/л | 310 - 370 | 278 |
| PLT | 109/л | 150 - 400 | 300 |
| Нейтрофилы % | % | 39 - 42 | 35 |
| Лимфоциты % | % | 42 - 70 | 52 |
| Моноциты % | % | 3 - 9 | 8 |
| Эозинофилы % | % | 2 - 6 | 5 |
| Базофилы % | % | 0 - 0,6 | 0 |
| Нейтрофилы | 109/л | 1,1 - 5,8 | 2,45 |
| Лимфоциты | 109/л | 3 - 9,5 | 3,64 |
| Моноциты | 109/л | 0,38 - 1,26 | 0,56 |
| Эозинофилы | 109/л | 0,1 - 0,6 | 0,35 |
| Базофилы | 109/л | 0,05 - 0,2 | 0 |
| RET | % | 1-2% | 1 |
| СОЭ | мм/час | 2 - 20 | 5 |
Биохимический анализ крови: определение уровня иммуноглобулинов
| === | Показатель | Результат | Ед. измерения |
| Норма | Иммуноглобулин A | 1,34 | г/л |
| 0,9 – 1,9 | Иммуноглобулин M | 1,53 | г/л |
| 0,8 – 1,9 | Иммуноглобулин G | 10,64 | г/л |
| 7 – 11,8 | Иммуноглобулин E | 45,9 | Ед/мл |
| 0 – 70 | === |
Результаты обследования
Определение в крови уровней сывороточного железа, ферритина, железосвязывающей способности сыворотки
Уровень сывороточного железа- 6 мкмоль/л (норма 10,7–32,2); ОЖСС – 83 мкмоль/л (норма 46 - 78); сывороточный ферритин – 3,5 нг/мл (норма 11,0-306,8)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Железодефицитная анемия, средней тяжести, алиментарного генеза
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинический анализ крови
- клинический анализ крови
Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови, оценка гематокрита, исследование уровня эритроцитов в крови и исследование уровня ретикулоцитов в крови с определением среднего содержания и средней концентрации Hb в эритроцитах, определение размеров эритроцитов у пациентов с анемическим синдромом с целью диагностики ЖДА.
Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение в крови уровней сывороточного железа, ферритина, железосвязывающей способности сыворотки
- определение в крови уровней сывороточного железа, ферритина, железосвязывающей способности сыворотки
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЖДА исследовать сывороточные показатели обмена железа - уровня ферритина в крови, уровня трансферрина сыворотки крови, железосвязывающую способность сыворотки (ОЖСС), исследование уровня железа сыворотки крови и коэффициент насыщения трансферрина железом (НТЖ), для верификации наличия абсолютного дефицита железа.
Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Железодефицитная анемия, средней тяжести, алиментарного генеза
- Железодефицитная анемия, средней тяжести, алиментарного генеза
Диагноз выставлен на основании:
* жалоб (снижение и извращение аппетита; утомляемость, раздражительность; частые ОРВИ, анамнез: ранний перевод на искусственное вскармливание с использованием неадекватного питания коровьим молоком);
* физикального обследования (снижение массы тела, изменения со стороны кожи (сухость), слизистых(глоссит); ногтей, волос (ломкость), снижение мышечного тонуса, приглушенность тонов сердца, систолический шум);
* данных лабораторного исследования (в гемограмме: снижение концентрации гемоглобина (72 г/л), уровня эритроцитов, цветового показателя (0,77), уровень ретикулоцитов- 1,2%; микроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз; при биохимическом исследовании крови: снижение концентрации сывороточного железа, увеличение железосвязывающей способности сыворотки, снижение сывороточного ферритина)
Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
(1)
Тяжесть ЖДА определяется как:
* легкая степень: Hb более 90 г/л;
* средняя степень тяжести: Hb 70–90 г/л;
* тяжелая: Hb 70 г/л и ниже.
Гематология: национальное руководство / под ред. О. А. Рукавицына. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2024 г. - 916 с. - ISBN 978-5-9704-8188-2, DOI: 10.33029/9704-8188-2-GEM-2024-1-916.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нерациональное питание ребенка, не обеспечивающее поступление необходимого количества железа
- нерациональное питание ребенка, не обеспечивающее поступление необходимого количества железа
Основными причинами развития ЖДА в детской практике являются:
* дефицит железа при рождении ребенка;
* алиментарный дефицит железа вследствие несбалансированного питания;
* повышенные потребности организма в железе вследствие бурного роста ребенка;
* потери железа из организма, превышающие физиологические
Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: первичная постановка диагноза железодефицитной анемии умеренной или тяжелой степени
- первичная постановка диагноза железодефицитной анемии умеренной или тяжелой степени
Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию:
1) диспансерное обследование, в том числе при первичной постановке диагноза ЖДА умеренной или тяжелой степени.
Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: препаратов железа
- препаратов железа
Рекомендуется всем пациентам с ЖДА назначение пероральных лекарственных препаратов железа с целью возмещения дефицита железа в организме. Дозы железосодержащих препаратов и длительность лечения рассчитывают индивидуально с учетом возраста, массы тела пациента и терапевтического плана лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пероральный
- пероральный
Рекомендуется всем пациентам с ЖДА назначение пероральных лекарственных препаратов железа с целью возмещения дефицита железа в организме. Дозы железосодержащих препаратов и длительность лечения рассчитывают индивидуально с учетом возраста, массы тела пациента и терапевтического плана лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
(1)
Рекомендуется назначение парентеральных препаратов трехвалентного железа с тяжелой ЖДА (концентрация гемоглобина менее 70 г/л), продолжающейся кровопотерей, а также в случаях неэффективности, плохой переносимости или наличия противопоказаний к применению препаратов железа в лекарственной форме для перорального применения для достижения излечения (Приложение А3). Длительность терапии рассчитывается индивидуально с учетом возраста, массы тела пациента и степени дефицита железа. Применение некоторых препаратов железа (В03А) ограничено у детей.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Fe(III)
- Fe(III)
Лечение ЖДА у детей имеет некоторые особенности, которые следует учитывать в лечебном протоколе [23, 27-29].
1) В процессе лечения ЖДА солевыми препаратами железа у детей могут возникать следующие проблемы:
* передозировка и даже отравление вследствие неконтролируемого организмом всасывания;
* взаимодействие с другими лекарственными препаратами и пищей;
* выраженный металлический привкус; окрашивание эмали зубов и десен;
* частый отказ пациентов от лечения (до 30—35% приступивших к лечению), что свидетельствует о низкой комплаентности детей к лечению ЖДА солевыми препаратами железа.
Большинства перечисленных проблем можно избежать при использовании препаратов железа (III) на основе ГПК, имеющих следующие свойства и преимущества:
* высокую безопасность, отсутствие риска передозировки, интоксикации и отравлений; отличная переносимость;
* отсутствие пигментации десен и зубов, приятный вкус;
* отсутствие взаимодействия с другими лекарственными средствами и продуктами питания; наличие антиоксидантных свойств.
Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повышение уровня ретикулоцитов
- повышение уровня ретикулоцитов
Эффективность лечения пациентов с ЖДА определяется по динамике клинических и лабораторных показателей. Самочувствие пациентов начинает улучшаться через 5-6 дней после начала ферротерапии, содержание ретикулоцитов повышается через 8-12 дней, содержание гемоглобина возрастает через 2,5-3 недели и нормализуется в большинстве случаев через месяц или позже.
Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: степени исходного дефицита железа
- степени исходного дефицита железа
Длительность лечения определяется глубиной исходного железодефицита и может варьировать от 1 до 3 месяцев.
Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продукты, содержащие гемовое железо (красное мясо)
- продукты, содержащие гемовое железо (красное мясо)
Дети в возрасте 1–3 лет должны получать 7 мг железа в сутки, лучше в виде пищи, содержащей достаточное количество красного мяса, овощей с высоким содержанием железа и фруктов с большим содержанием витамина С, который усиливает всасывание железа. Также возможно дополнительное назначение жидких форм препаратов железа или поливитаминов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 года после установления диагноза железодефицитной анемии
- 1 года после установления диагноза железодефицитной анемии
Диспансерное наблюдение за детьми и подростками с ЖДА проводится в нашей стране в течение одного года с момента установления диагноза. Контролируются самочувствие и общее состояние пациента. Перед снятием пациента с диспансерного наблюдения выполняется общий анализ крови, все показатели которого должны быть в пределах нормы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)