Неврология - кейс 189 — задача № 189
Женщина 59 лет обратилась в поликлинику к врачу-неврологу. На прием пришла в сопровождении супруга.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 59 лет обратилась в поликлинику к врачу-неврологу. На прием пришла в сопровождении супруга.
Жалобы
на нарастающее ухудшение зрения, которое не корригируется линзами.
Анамнез заболевания
В течение последнего года исподволь, без видимой причины снижается зрение. К настоящему времени пациентка практически утратила способность читать и писать, она с трудом узнаёт знакомые лица, плохо ориентируется в пространстве. Однако при ходьбе не испытывает затруднений, свободно обходит видимые препятствия. Из-за снижения зрения пациентка не может больше выполнять свою работу, больше месяца находится на больничном листе. Была консультирована офтальмологом, получено заключение: острота зрения в норме, глазное дно без особенностей. Рекомендована консультация невролога.
Со слов супруга, поведение пациентки адекватное. Обслуживает себя сама без напоминаний и подсказок, выполняет простую домашнюю работу, но не может резать продукты при приготовлении еды, так как из-за плохого зрения не может попасть в них ножом. Не может также самостоятельно ходить в магазин: не находит нужные товары, ошибается при подсчёте денег.
Анамнез жизни
Раннее развитие – без особенностей, в молодые и средние годы жизни каких-либо серьёзных заболеваний не было.
Из сопутствующих заболеваний обращает на себя внимание аутоиммунный тиреоидит, который был диагностирован 10 лет назад, в настоящее время принимает по этому поводу L-тироксин, гормоны щитовидной железы, со слов пациентки, в норме.
У матери пациентки после 70 лет отмечалось снижение памяти.
Профессиональных вредностей не было, по профессии инженер.
Вредные привычки отрицает.
Объективный статус
Пациентка в удовлетворительном состоянии, сознание ясное, положение активное. Нормального питания: при росте 166 см масса тела 68 кг, окружность живота – 95 см. При физикальном исследовании по органам и системам – без особенностей. АД – 120/80 мм рт.ст., ЧСС – 66 в минуту.
Неврологический статус: пациентка частично дезориентирована во времени: не называет число и день недели, но правильно называет месяц, год и время года. В месте ориентирована правильно. Обращенную речь понимает полностью, собственная речь беглая, плавная, развернутая, лексический и грамматический строй речи сохранены. Чтение и письмо невозможны, однако отдельные буквы в большинстве случаев узнает. Не всегда узнает предметы на картинке, хотя может найти два одинаковых предмета из нескольких. Память в целом сохранена как на недавние, так и на отдалённые события жизни. В значительной степени нарушен счёт: не может от 93 отнять 7 и от 72 отнять 7. Пятиугольники копирует правильно, но не может самостоятельно нарисовать кубик. При перерисовывании кубика наблюдается искажение пространственной структуры. Не узнаёт время по часам со стрелками и не может самостоятельно нарисовать часы. Управляющая функция интактна. Познавательная деятельность протекает в нормальном темпе, внимание концентрирует. МоСа тест – 22 балла (норма – не менее 26).
Краниальная иннервация интактна. Парезов нет, мышечный тонус в норме, сухожильные рефлексы симметрично повышены, но без расширения зон вызывания. Патологических пирамидных знаков нет. Чувствительность интактна. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчива независимо от закрывания глаз. Походка – без особенностей. Тазовые органы контролирует.
Пациентке выполнено исследование эмоционального состояния с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии. Получено: шкала тревоги – 8 баллов (субклинически выраженная тревога), шкала депрессии – 6 баллов (нет депрессии).
Результаты обследования
Исследование уровня тиреотропина
0,5 мкМЕ/мл (норма)
УЗИ щитовидной железы
Щитовидная железа обычно расположена, контуры ровные, нормальных размеров, объем – 10 см3 (норма до 17 см3), паренхима обычной степени эхогенности. Данных за наличие узлов и других патологических образований не получено. Васкуляризация тканей в норме. Линейные и спектральные характеристики кровотока по сосудам щитовидной железы не изменены. Регионарные лимфатические узла без особенностей.
Результаты обследования
МР томография головного мозга
На серии FLAIR, Т1- и Т2- взвешенных томограмм головного мозга получены изображения суб- и супратенториальных структур. +
Срединные структуры не смещены. +
Боковые желудочки слегка расширены. Субарахноидальные пространства значительно расширены в височно-теменных и теменно-затылочных отделах головного мозга). +
Дифференциация серого и белого вещества сохранена. Очаговые изменения в веществе головного мозга не выявлены. МР сигнал от подкорковых ядер не изменен. +
Селлярная область без патологических изменений. Размеры гипофиза в пределах нормы.
Стволовые структуры и мозжечок в пределах нормы. Мостомозжечковые углы без особенностей. Краниовертебральный переход не изменен. +
Придаточные пазухи и ячейки сосцевидных отростков воздушны. Содержимое глазниц без особенностей.
*Заключение*: МР-признаки атрофического процесса преимущественно задней корковой локализации.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Болезнь Альцгеймера
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследование уровня тиреотропина
- исследование уровня тиреотропина
Пациентка жалуется на снижение зрения, но по заключению офтальмолога зрение у неё не нарушено. Она узнает отдельные буквы, может подобрать два одинаковых предмета из множества, правильно копирует пятиугольники. Поэтому её зрительные расстройства следует трактовать как нарушения зрительного гнозиса, то есть как разновидность когнитивных нарушений.
Парфёнов В.А., Яхно Н.Н., Евзиков Г.Ю. Агнозии. //В кн. «Нервные болезни. Учебник». Москва: изд-во МИА. -2018. –С.119-122.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. Москва, 2020 г.
(1)
Неврология: национальное руководство: в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
О наличии когнитивных расстройств свидетельствует также результат МоСа теста, который составляет 22 балла, что ниже общепринятого норматива. Таким образом, наличие у пациентки когнитивных нарушений не вызывает сомнений. У всех пациентов с нарушенными когнитивными функциями следует в первую очередь проводить поиск потенциально обратимых форм когнитивных расстройств. С этой целью необходимо выполнить биохимическое исследование крови с определением концентрации креатинина, азота мочевины, активности печёночных ферментов, содержания витамина В12, фолиевой кислоты, лабораторное исследование функции щитовидной железы. Для представленной пациентки это исследование особенно актуально, так как у неё в анамнезе аутоиммунный тиреодит.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МР томографию головного мозга
- МР томографию головного мозга
Пациентка жалуется на снижение зрения, но по заключению офтальмолога зрение у неё не нарушено. Она узнает отдельные буквы, может подобрать два одинаковых предмета из множества, правильно копирует пятиугольники. Поэтому её зрительные расстройства следует трактовать как нарушения зрительного гнозиса, то есть как разновидность когнитивных нарушений.
Для уточнения диагноза всем пациентам с когнитивными нарушениями необходимо выполнить структурную нейровизуализацию: компьютерную рентгеновскую или магнитно-резонансную томографию головного мозга. Данные методики выполняются в первую очередь для исключения угрожающих жизни состояний, таких как опухоль головного мозга, хроническая субдуральная гематома и др., а также для исключения потенциально обратимых форм когнитивных нарушений, например, нормотензивной гидроцефалии
Выполнение структурной нейровизуализации обязательно при подозрении на болезнь Альцгеймера (БА). У пациентов с БА и синдромом задней корковой атрофии при нейровизулиазции выявляется атрофия теменных и нижневисочных отделов головного мозга.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. Москва, 2020 г.
(1)
(2)
Для уточнения диагноза всем пациентам с когнитивными нарушениями необходимо выполнить структурную нейровизуализацию: компьютерную рентгеновскую или магнитно-резонансную томографию головного мозга. Данные методики выполняются в первую очередь для исключения угрожающих жизни состояний, таких как опухоль головного мозга, хроническая субдуральная гематома и др., а также для исключения потенциально обратимых форм когнитивных нарушений, например, нормотензивной гидроцефалии
Парфёнов В.А., Яхно Н.Н., Евзиков Г.Ю. Агнозии. //В кн. «Нервные болезни. Учебник». Москва: изд-во МИА. -2018. –С.119-122.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: зрительную агнозию
- зрительную агнозию
Пациентка жалуется на нарушения зрения, однако, по заключению офтальмолога острота зрения у неё в норме. Она может найти два одинаковых предметов из нескольких, правильно копирует пятиугольники. В то же самое время пациентка не может узнать на изображениях хорошо знакомые предметы (зрительно-предметная агнозия). Она не всегда узнаёт знакомые лица (прозапагнозия), не узнает время по часам со стрелками (зрительно-предметная агнозия), не может читать (алексия). Таким образом у пациентки имеется сочетание нескольких вариантов зрительных агнозий. Зрительные агнозии – нарушение пространственного восприятия при сохранной остроте зрения.
Парфёнов В.А., Яхно Н.Н., Евзиков Г.Ю. Агнозии. //В кн. «Нервные болезни. Учебник». Москва: изд-во МИА. -2018. –С.119-122.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: затылочных долей
- затылочных долей
Зрительные агнозии развиваются при нарушении функции вторичных корковых зрительных полей (18 и 19 поля в затылочных долях) и их связей с ассоциативными корковыми зонами височных и теменных долей.
Парфёнов В.А., Яхно Н.Н, Евзиков Г.Ю.) Агнозия. //В книге «Нервные болезни: учебник». Москва: изд-во МИА. -2018. –С.119-122.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выраженные
- выраженные
Главным классифицирующим признаком разделения когнитивных расстройств на стадии является их влияние на повседневную активность. У представленной пациентки основным видом когнитивных нарушений являются нарушения зрительного гнозиса. Из-за них пациентка не может продолжать свою работу и многие обычные домашние дела. Таким образом, когнитивные нарушения оказывают негативное влияние на повседневную жизнь. Следовательно, их следует трактовать как выраженные, несмотря на относительно небольшое снижение результата МоСа теста.
Неврология: национальное руководство: в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Болезнь Альцгеймера
- Болезнь Альцгеймера
Об этом заболевании говорит начало исподволь, без видимой причины, постепенное и неуклонное прогрессирование когнитивных расстройств. Для болезни Альцгеймера также характерно доминирование в клинической картине нарушений памяти. Однако, при атипичных формах, которые обычно начинаются до 65 лет, память может быть относительно сохранной. На первый план выходят другие когнитивные нарушения: зрительного гнозиса, речи или управляющих функций и поведения. Поэтому превалирование в нейропсихологическом статусе зрительных агностических расстройств не противоречит диагнозу «болезнь Альцгеймера». В пользу этого диагноза также говорит отсутствие очаговой неврологической симптоматики, наличие атрофии задних отделов коры головного мозга по данным МРТ, семейный анамнез когнитивных расстройств (наличие нарушений памяти у матери пациентки).
Неврология: национальное руководство: в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: синдром задней корковой атрофии
- синдром задней корковой атрофии
Редкие атипичные формы болезни Альцгеймера (БА) включают синдром задней корковой атрофии, логопенической афазии, лобный вариант БА и некоторые другие. В этих случаях наиболее характерный для БА симптом – прогрессирующие нарушения памяти – может отсутствовать. Вариант БА с синдромом задней корковой атрофии характеризуется нарушениями зрительного восприятия и ориентировки в пространстве: зрительно-предметной, лицевой, зрительно-пространственной агнозией, алексией и аграфией. Все эти признаки имеются у представленной пациентки.
Неврология: национальное руководство: в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: донепезил
- донепезил
К препаратам первой линии терапии болезни Альцгемера относятся ингибиторы ацетилхолинэстеразы (донепезил, ривастигмин, галантамин) и обратимый блокатор НМДА-рецепторов мемантин. Эффективность указанных 4 лекарственных препаратов в отношении уменьшения выраженности когнитивных и других симптомов болезни Альцгеймера абсолютно доказана в рандомизированных контролируемых исследованиях. Поэтому основу терапии болезни Альцгеймера должен оставлять один из перечисленных выше ингибиторов ацетилхолинэстеразы и/или мемантин.
Неврология: национальное руководство: в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. И доп. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. – Т. 1. – 880 с. – (Серия «Национальные руководства»). – ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тошноту и рвоту
- тошноту и рвоту
В начале лечения тем или иным ингибитором ацетилхолинэстеразы в процессе титрования дозы у 10-15% больных возникают побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, диареи или анорексии.
Неврология: национальное руководство: в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. И доп. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. – Т. 1. – 880 с. – (Серия «Национальные руководства»). – ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. Москва, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: улучшение или стабилизация симптомов в течение 6 месяцев
- улучшение или стабилизация симптомов в течение 6 месяцев
Критерием эффективности проводимой терапии ингибитором ацетилхолинэстеразы и/или мемантином у пациентов с болезнью Альцгеймера является улучшение или стабилизация когнитивных функций на срок не менее 6 месяцев.
Неврология: национальное руководство: в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. И доп. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. – Т. 1. – 880 с. – (Серия «Национальные руководства»). – ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мемантин
- мемантин
Ингибиторы ацетилхолинэстеразы и мемантин воздействуют на различные фармакологические мишени и не образуют лекарственного взаимодействия, поэтому их можно назначать одновременно. Наиболее целесообразна комбинированная терапия при недостаточной эффективности или «истощении» эффекта монотерапии.
Неврология: национальное руководство: в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. И доп. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. – Т. 1. – 880 с. – (Серия «Национальные руководства»). – ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тренировка зрительного внимания
- тренировка зрительного внимания
Большое значение как при деменциях, так и в особенности при недементных когнитивных расстройствах имеют немедикаментозные методы. Показано, что физическая и умственная активность снижают темпы прогрессирования когнитивных нарушений.
Неврология: национальное руководство: в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. И доп. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. – Т. 1. – 880 с. – (Серия «Национальные руководства»). – ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)