Терапия - кейс 1006 — задача № 1006

Мужчина 57 лет обратился к врачу-терапевту участковому.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 57 лет обратился к врачу-терапевту участковому.

Жалобы

на сжимающие загрудинные боли, которые возникают при спокойной ходьбе на расстояние до 100 м и проходят через несколько минут после прекращения нагрузки.

Анамнез заболевания

Загрудинные боли впервые появились сегодня утром и на протяжении дня несколько раз повторялись, в том числе по дороге в поликлинику.

Анамнез жизни

* Хронические заболевания отрицает.
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Профессиональных вредностей нет.
* Аллергических реакций не было.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Рост 176 см, масса тела 95 кг. Температура тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 84 в 1 мин, АД 135/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Результаты обследования

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях

Определение уровня тропонинов в крови

Высокочувствительный тропонин I +
При поступлении — 0,75 нг/мл (N<0,017) +
Через 3 часа — 2,31 нг/мл

Эхокардиографическое исследование

Диаметр аорты 3,6 см (N≤3,7). Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия 1,9 см (N>1,5), скорость кровотока 1,4 м/с (N<1,7), регургитации нет. Толщина межжелудочковой перегородки 1,0 см (N<1,1), толщина задней стенки 0,95 см (N<1,1), конечный диастолический размер 4,8 см (N<5,9), фракция выброса 50 % (N≥52), диастолическая дисфункция 1 степени. Нарушения локальной сократимости: гипокинезия в области переднего, перегородочного апикальных, переднего медиальных сегментов. Митральный клапан не изменен, скорость кровотока 0,83 м/с (N<1,3), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени).

Размер левого предсердия 3,8 см (N≤4,0), объем 44 мл (N≤58). Диаметр легочной артерии 2,0 см (N<2,1), систолическое давление в легочной артерии 26 мм рт. ст. (N<30). Кровоток на клапане легочной артерии 0,8 м/с (N<0,9), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого желудочка 2,7 см (N≤3,0). Трикуспидальный клапан не изменен, кровоток 0,65 м/с (N<0,7), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени).

Размер правого предсердия 3,7 см (N<4,0), объем 42 мл (N<50). Нижняя полая вена на выдохе 1,8 см (N≤2,2), на вдохе 0,8 см (N – спадение в вдохе >50 %). Полость перикарда не изменена.

*Заключение.* Нарушения локальной сократимости: гипокинезия в области переднего, перегородочного апикальных, переднего медиальных сегментов и небольшим снижением фракции выброса левого желудочка и его диастолической дисфункцией 1 степени.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки