Терапия - кейс 1005 — задача № 1005

Правильный ответ: клинического анализа крови

• клинического анализа крови

  «Рекомендовано проведение общего анализа крови и мочи, биохимического анализа крови (определение креатинина, глюкозы, общего билирубина, трансаминаз, общего холестерина, липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП)), исследование синовиальной жидкости:
  
  -- перед началом лечения с целью выявления возможных противопоказаний для назначения лекарственных средств;
  
  -- дифференциальной диагностики (при ОА отсутствуют выраженные воспалительные изменения в клиническом анализе крови, ревматоидный фактор (РФ) - преимущественно не обнаруживают, антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП), концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови чаще соответствует норме);
  
  -- для исключения воспаления (необходимо исследовать скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ).
  
  Уровень убедительности рекомендаций D(уровень достоверности доказательств - 4)
  
  Комментарии: Умеренное повышение данных показателей может наблюдаться при синовите, выраженное повышение - свидетельствует о другом заболевании;
  
  * Исследование синовиальной жидкости рекомендуется проводить только при наличии синовита в целях дифференциального диагноза (подозрение на воспалительное заболевание суставов или инфекционный артрит, или микрокристаллические артриты);
  
  Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - I b –II b)»
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Остеоартроз» 2016г., Раздел 2.3 «Лабораторная диагностика»
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Остеоартроз, 2016
  
  (1)

Правильный ответ: рентгенографию коленных суставов

• рентгенографию коленных суставов

  «Рентгенологическое исследование — наиболее достоверный метод диа гностики ОА, который выявляет сужение суставной щели, краевые остеофиты и субхондральный склероз.
  
  * Рекомендовано при ОА коленных суставов выполнять рентгеновский снимок в передне-задней и боковой проекциях в положении стоя, для исследования пателло-феморального сустава – снимок в боковой проекции при сгибании.
  
  Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – I b - II b).
  
  Комментарии: Обзорная рентгенография коленных суставов в прямой проекции (с захватом обоих коленных суставов, в положении стоя с полусогнутыми коленными суставами) и дополнительно боковой проекции является «золотым стандартом» диагностики гонартроза. Классическими рентгенологическими характеристиками считаются сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный склероз кости и субхондральные кисты. При наличии указанных признаков дальнейшего инструментального обследования (магнитно-резонансная томография, УЗИ, сцинтиграфия) для диагностики ОА не требуется. По данным EULAR: уровень доказательности I b – II b, сила рекомендации - 83% (95% ДИ 71 - 95%)
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Остеоартроз» 2016г, Раздел 2.4 «Инструментальная диагностика диагностика»
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Остеоартроз, 2016
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: Двусторонний гонартроз

• Двусторонний гонартроз

  Рекомендовано диагноз ОА выставлять на основании клинических и рентгенографических критериев Американской коллегии ревматологов (АКР).
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Остеоартроз» 2016г., Раздел 2.5 Таблица 1 «Классификационные критерии ОА коленных суставов (АКР)»
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Остеоартроз, 2016
  
  (1)

Правильный ответ: высокий индекс массы тела

• высокий индекс массы тела

  Поддержание нормальной массы тела (приведение индекса массы тела к нормальным значениям, не больше 25 кг/м2). Уменьшение веса на 2 единицы (по индексу массы тела) приводит к 50% снижению риска развития ОА коленных суставов
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Остеоартроз» 2016г., Раздел 5
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Остеоартроз, 2016
  
  (1)

Правильный ответ: нестероидных противовоспалительных препаратов

• нестероидных противовоспалительных препаратов

  «Рекомендовано назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при неэффективности парацетамола, при наличии признаков воспаления. При сильной боли в суставах лечение следует начинать сразу с НПВП. НПВП применяются в минимальной эффективной дозе, назначаются на максимально короткие сроки. Для купирования боли при ОА коленных и суставов кистей и при нежелании больного принимать НПВП внутрь рекомендуются трансдермальные (топические) формы НПВП.
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a)»
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Остеоартроз» 2016г, Раздел 3.1. «Консервативное лечение»
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Остеоартроз, 2016
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: поражению почек

• поражению почек

  НПВП при ОА применяют в период усиления болей в минимальных эффективных дозах и по возможности не длительно [22, 23]. Больные должны быть детально информированы о достоинствах и недостатках НПВП. Все НПВП в эквивалентных дозах обладают сходной эффективностью, выбор НПВП определяется, прежде всего, безопасностью в конкретных клинических условиях [24, 25]. Осложнения со стороны ЖКТ, включая поражение желудка, энтеропатии — одни из наиболее серьёзных побочных эффектов НПВП. Необходимо учитывать возможность развития токсического поражения печени, почек. Относительный риск их возникновения варьирует у различных НПВП и дозозависим [26]. Наименьшим риском развития желудочнокишечного кровотечения обладают селективные ингибиторы ЦОГ-2. Их следует назначать при наличии следующих факторов риска развития нежелательных явлений: возраст старше 65 лет, наличие в анамнезе язвенной болезни или желудочно-кишечного кровотечения, одновременный приём ГКС или непрямых антикоагулянтов, наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний [27]. У больных ОА с факторами риска желудочно-кишечных кровотечений одновременно с НПВП необходимо рекомендовать приём ингибитора протонной помпы в полной суточной дозе[28]. При назначении НПВП следует тщательно оценивать кардиоваскулярные факторы риска [22]. Рекомендован контроль артериального давления и течения хронической сердечной недостаточности на фоне приёма НПВП [29, 30]. Также при назначении НПВП следует учитывать возможность лекарственных взаимодействий. Принятие решения о модификации НПВП терапии рекомендуется через 5-7 суток от начала лечения препаратами данной группы (при неэффективности предшествующей анальгетической терапии). Локальные НПВП оказывают достаточный анальгетический эффект при ОА коленных и суставов кистей, обладают хорошей переносимостью, но должные применяться в течение 2 недель с последующим перерывом, поскольку эффективность при более длительном приеме снижается [31 - 33].
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Остеоартроз» 2016г., Раздел 3.1. «Консервативное лечение»
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Остеоартроз, 2016
  
  (1)

Правильный ответ: хондроитин сульфат

• хондроитин сульфат

  Препараты, содержащие хондроитина сульфат и глюкозамин или их комбинации, обладают аналгетическим действием и высокой безопасностью (уровень доказательности А/В).
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Остеоартроз» 2016г., Раздел 3.1. «Консервативное лечение»
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Остеоартроз, 2016
  
  (1)

Правильный ответ: эзофагогастродуоденоскопию

• эзофагогастродуоденоскопию

  Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта являются наиболее частой и хорошо изученной патологией, ассоциированной с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. В данном случае пациентка принимала неселективный ингибитор ЦОГ – диклофенак.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Остеоартроз» 2016г., Раздел 3.1. «Консервативное лечение»
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Остеоартроз, 2016
  
  (1)

Правильный ответ: отмену НПВП, назначение ингибиторов протонной помпы, эрадикацию Helicobacter pylori (при его выявлении)

• отмену НПВП, назначение ингибиторов протонной помпы, эрадикацию Helicobacter pylori (при его выявлении)

  НПВП отменены, поскольку противопоказаниями к их назначению (или продолжению лечения) является наличие кровотечения, эрозий и язвы желудочно-кишечного тракта на момент назначения.
  
  Назначаются (сроком на 4–8 нед) ингибиторы протонной помпы в стандартных или (при осложненном течении эрозий и язв) двойных дозах.
  
  В случае обнаружения у пациентки инфекции Helicobacter pylori (при применении быстрого уреазного теста, дыхательного уреазного теста, морфологического метода, определении антигена H.pylori в кале с помощью серологического метода) проводится эрадикационная терапия.
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных нестероидными противовоспалительными препаратами. Раздел «Лечение НПВП-гастропатии»
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных нестероидными противовоспалительными препаратами. В. Т. Ивашкин, А. А. Шептулин, И. В. Маев, Е. К. Баранская, А. С. Трухманов, Т. Л. Лапина
  
  (1)

Правильный ответ: травматолога

• травматолога

  У пациентов с остеоартрозом возможно хирургическое лечение. Эндопротезирование суставов показано у больных ОА с выраженным болями, не поддающимися консервативному лечению, при наличии серьезного нарушения функций сустава (до развития значительных деформаций, нестабильности сустава, контрактур и мышечной атрофии) (уровень доказательности А).
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Остеоартроз» 2016г., Раздел 3.2
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Остеоартроз, 2016
  
  (1)

Правильный ответ: применение ортезов

• применение ортезов

  Лицам с ОА рекомендовано носить удобную обувь с хорошими амортизирующими свойствами и поддержкой стопы. Преимущественно на ранних стадиях и при отсутствии механической нестабильности коленных суставов показано применение эластичного наколенника. У лиц с преимущественным поражением медиальных отделов коленных суставов и варусным изменением оси сустава рекомендуются вальгизирующие ортезы и/или стельки с клиновидным краем 5-10° с латеральной стороны. Лицам с признаками механической нестабильности коленных суставов показано использование ортезов с полу- или жесткой фиксацией. При поражении 1-го запястно-пястного сустава применяются фиксаторы или ортезы. При поражении дистальных МФС рекомендуется использование фиксаторов в ночное время. Рекомендуется ходьба с тростью или другими вспомогательными приспособлениями. Трость должна находиться на противоположной стороне от поражённой конечности.
  
  Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств – 1а-III)
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Остеоартроз» 2016г., Раздел 3.3 «Немедикаментозное лечение»
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Остеоартроз, 2016
  
  (1)

Правильный ответ: поддержание нормальной массы тела

• поддержание нормальной массы тела

  Поддержание нормальной массы тела (приведение индекса массы тела к нормальным значениям, <25 кг/м2). Уменьшение массы тела на две единицы (по индексу массы тела) приводит к 50% снижению риска развития ОА коленных суставов.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Остеоартроз» 2016г., Раздел 5
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Остеоартроз, 2016
  
  (1)