Пульмонология - кейс 371 — задача № 371
На прием к областному пульмонологу обратился пациент 18 лет, проживающий в районном центре. После осмотра был направлен в пульмонологическое отделение на госпитализацию с предварительным диагнозом «Хронический бронхит в стадии обострения. Внебольничная пневмония?»
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На прием к областному пульмонологу обратился пациент 18 лет, проживающий в районном центре. После осмотра был направлен в пульмонологическое отделение на госпитализацию с предварительным диагнозом «Хронический бронхит в стадии обострения. Внебольничная пневмония?»
Жалобы
Кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой гнойного характера, одышку при незначительной физической нагрузке, общую слабость, повышение температуры до 37,2°С, постоянную заложенность носа.
Анамнез заболевания
В раннем детском возрасте дважды перенес пневмонию. В последующие годы многократно лечился по месту жительства по поводу бронхита. В течение 3 лет отмечает практически постоянный кашель с трудноотделяемой зеленоватой мокротой, общую слабость, периодический подъем температуры до 37,5 – 37,7, одышку при нагрузках. Последнее ухудшение самочувствия связывает с переохлаждением, около двух недель назад, когда на фоне повышения температуры до 38 усилился кашель с мокротой, отметил появление кровохарканья (примесь крови в мокроте) в течение трех дней. Лечился самостоятельно (парацетамол, мукалтин, азитромицин) без эффекта. К врачу обратился только вчера, был направлен на консультацию к пульмонологу.
Анамнез жизни
* Год назад лечился в ЦРБ по поводу панкреатита, при обследовании выявлен рефлюкс-гастрит, дуоденит. Страдает хроническим риносинуситом.
* Учится в кулинарном техникуме.
* Алкоголь не употребляет. Не курит.
* Аллергоанамнез без особенностей.
* Проживает с бабушкой в селе. Родители погибли в автокатастрофе. Младший брат умер в возрасте 2 лет от пневмонии.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Вес 60 кг, рост 162 см. Температура 37,2°С Кожные покровы сухие, несколько бледные. Имеются акропахии (пальцы в виде «барабанных палочек», ногти по типу «часовых стекол». Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отмечается деформация грудной клетки по типу кифоза в грудном отделе. Межреберные промежутки расширены. Над легочной поверхностью перкуторный звук с коробочным оттенком, голосовое дрожание равномерно ослаблено. Дыхание везикулярное равномерно ослабленное, масса сухих и разнокалиберных влажных хрипов по всем легочным полям. ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритм правильный, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС 90 в мин., АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – по краю реберной дуги, размеры по Курлову 10-8-7. Стул – частые эпизоды диареи, чередующиеся с запорами.
Пульсоксиметрия на приеме – сатурация 92%
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: бактериологическое исследование мокроты; развернутый общий анализ крови
- бактериологическое исследование мокроты
Образец свободно отделяемой мокроты должен быть получен у всех пациентов с продуктивным кашлем в как можно более ранние сроки с момента госпитализации и до начала АБТ. При непродуктивном кашле может быть предпринята попытка получения индуцированной мокроты.Рекомендуется микробиологическое исследование мокроты (индуцированной мокроты, трахеального аспирата) для идентификации патогена (патогенов) и определения чувствительности выделенной микрофлоры
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1) - развернутый общий анализ крови
Всем больным рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы для оценки вероятности бактериальной инфекции и возможности неблагоприятного прогноза
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: обзорную рентгенографию органов грудной полости в 2-х проекциях; рентгенографию придаточных пазух носа; спирометрию
- обзорную рентгенографию органов грудной полости в 2-х проекциях
Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, их распространенности, локализации, наличия осложнений. Большое значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами, имеющими сходные с пневмонией клинические проявления.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции) с целью верификации диагноза, определения тяжести ВП и прогноза, выявления осложнений том числе с использованием искусственного интеллекта
(2)
Клинические рекомендации Минздрава России. Кистозный фиброз (муковисцидоз), 2021
(1) - рентгенографию придаточных пазух носа
С учетом жалоб на постоянную заложенность носа, хронический риносинусит в анамнезе с целью уточнения диагноза показано выполнение рентгенографии придаточных пазух носа.
Клинические рекомендации Минздрава России. Кистозный фиброз (муковисцидоз), 2021
(1)
(2) - спирометрию
Рекомендовано при подозрении на МВ и у пациентов с МВ исследовать функцию внешнего дыхания: спирометрия – в среднем каждые 3 месяца (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков, при необходимости – дополнительно исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов), бодиплетизмография – по показаниям, в среднем - ежегодно с целью определения и динамического контроля легочной функции, определения обратимости обструкции при ее наличии (при отсутствии возрастных или иных противопоказаний)
Клинические рекомендации Минздрава России. Кистозный фиброз (муковисцидоз), 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерной томографии легких
- компьютерной томографии легких
В настоящее время компьютерная томография является основным методом диагностики изменений в легких при МВ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Кистозный фиброз (муковисцидоз), 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Муковисцидоз, среднетяжёлое течение. Хронический диффузный бронхит. Распространённые бронхоэктазы обоих лёгких. Обострение бронхолегочного процесса по бронхитическому типу. ДН 2 ст. Хронический гнойный пансинусит. Дуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс
- Муковисцидоз, среднетяжёлое течение. Хронический диффузный бронхит. Распространённые бронхоэктазы обоих лёгких. Обострение бронхолегочного процесса по бронхитическому типу. ДН 2 ст. Хронический гнойный пансинусит. Дуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс
В пользу муковисцидоза свидетельствует длительное течение с детского возраста легочного процесса, выявление бронхоэктазов, гнойный характер процесса с выделением синегнойной палочки из мокроты. Наследственный фактор не установлен (родители погибли), однако, известно, что в детском возрасте от пневмонии умер младший брат.
«Диагностические критерии, утвержденные Европейскими стандартами 2014 года: положительная потовая проба, характерные клинические проявления, такие как диффузные бронхоэктазы, высев из мокроты значимой для МВ патогенной микрофлоры (особенно синегнойной палочки), экзокринная панкреатическая недостаточность, синдром потери солей» и др.
Клинические рекомендации Минздрава России. Кистозный фиброз (муковисцидоз), 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: потовый тест (количественного определения уровня хлоридов в поте)
- потовый тест (количественного определения уровня хлоридов в поте)
Для диагностики муковисцидоза рекомендуется проведение потовой пробы (исследование уровня хлоридов в поте, комплекс исследований для диагностики муковисцидоза). Для установления диагноза необходимо получить как минимум 2 положительных результата. Потовая проба является «золотым стандартом» диагностики муковисцидоза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Кистозный фиброз (муковисцидоз), 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анализ кала на копрограмму
- анализ кала на копрограмму
Рекомендуется проведение лабораторных тестов для определения степени панкреатической недостаточности всем пациентам с подозрением на муковисцидоз и пациентам с муковисцидозом (определение активности панкреатической эластазы-1 в кале), степени коррекции панкреатической недостаточности – копрологическое исследование с определением нейтрального жира в кале.
Клинические рекомендации Минздрава России. Кистозный фиброз (муковисцидоз), 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ печени и поджелудочной железы
- УЗИ печени и поджелудочной железы
Рекомендовано проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости и печени, особое внимание обращать на наличие кист в поджелудочной железе
Клинические рекомендации Минздрава России. Кистозный фиброз (муковисцидоз), 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амикацин в/в {plus} ципрофлоксацин внутрь {plus} ингаляции тобрамицина
- амикацин в/в {plus} ципрофлоксацин внутрь {plus} ингаляции тобрамицина
Рекомендуется одновременное назначение 2–3 противомикробных препаратов из разных групп, что предотвращает развитие устойчивости _P.aeruginosa_ и способствует достижению максимального клинического эффекта.
Клинические рекомендации Минздрава России. Кистозный фиброз (муковисцидоз), 2021
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронходилататор короткого действия (беродуал) через небулайзер
- бронходилататор короткого действия (беродуал) через небулайзер
Рекомендуется при возникновении затрудненного дыхания и одышки назначить либо быстро действующие бета2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), либо быстро действующие антихолинергические препараты (ипратропий).
Клинические рекомендации Минздрава России. Кистозный фиброз (муковисцидоз), 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингаляций дорназа альфа, 7% гипертонического раствора натрия хлорида с гиалуроновой кислотой
- ингаляций дорназа альфа, 7% гипертонического раствора натрия хлорида с гиалуроновой кислотой
Дорназа альфа - разрывает водородные связи молекул ДНК, которые являются основной составляющей гнойной мокроты.
7% гипертонический раствор натрия хлорида с гиалуроновой кислотой улучшает клиренс дыхательных путей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Кистозный фиброз (муковисцидоз), 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: панкреатических ферментов, выпускаемых в виде минимикросфер
- панкреатических ферментов, выпускаемых в виде минимикросфер
Для восстановления адекватной ассимиляции жира следует применять высокоэффективные микросферические панкреатические ферменты.
Клинические рекомендации Минздрава России. Кистозный фиброз (муковисцидоз), 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в региональный центр муковисцидоза
- в региональный центр муковисцидоза
Лечение больных МВ предпочтительно проводить в специализированных центрах. Терапия МВ не ограничивается рамками медикаментозного лечения: больным МВ требуется комплексная медицинская помощь при активном участии не только врачей, а также медицинских сестер, диетологов, кинезитерапевтов, психологов и социальных работников. В условиях регионального центра МВ рекомендуется регулярное амбулаторное наблюдение за больными, с госпитализацией в специализированную клинику (отделение пульмонологии (реже - гастроэнтерологии) многопрофильных учреждений) в случае развития инфекционных или других осложнений заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Кистозный фиброз (муковисцидоз), 2021
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)