Пульмонология - кейс 372 — задача № 372
Больная Б. 35 лет, обратилась к врачу-терапевту участковому
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная Б. 35 лет, обратилась к врачу-терапевту участковому
Жалобы
* На повышение температуры тела до 39,0°С,
* слабость,
* кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты,
* инспираторную одышку при незначительной физической нагрузке и в покое.
Анамнез заболевания
Отмечает ухудшение самочувствия 3 дня назад, когда внезапно повысилась температура тела до 39,2 Со, появился сухой кашель. Лечилась народными средствами. Стала отмечать одышку при умеренной, а затем и при незначительной физической нагрузке.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Перенесенные заболевания и операции: ОРВИ.
* Наследственность не отягощена.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет в умеренном количестве.
* По профессии менеджер.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Вес 74 кг, рост 175 см. Температура тела 38°С. Цианоз губ. Кожные покровы горячие на ощупь, повышенной влажности. Видимые слизистые нормальной окраски и влажности. Доступные пальпации периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. При пальпации грудной клетки справа выявлено усиление голосового дрожания. При сравнительной перкуссии определяется укорочение звука справа ниже угла лопатки, по средней и задней подмышечной линиям. Аускультативно дыхание жесткое, справа в нижней доле выслушиваются влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы. Частота дыхания 30 в минуту. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧCC 110 ударов в минуту. АД 90/65 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Физиологические отправления не нарушены. В сознании, своевременно и адекватно отвечает на вопросы. SpO2 90%.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| === | Наименование | Нормы |
| Результат | Гемоглобин, г/л | 120 - 150 |
| 117 | Гематокрит, % | 35 - 47 |
| 36 | Лейкоциты, х109 | 4,0 - 9,0 |
| 14,1 | Эритроциты, х1012 | 4,0 - 5,7 |
| 4,2 | Тромбоциты, х109 | 150 - 320 |
| 300 | Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 |
| 81 | Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 |
| 28 | Тромбоцитокрит | 0,150 - 0,400 |
| 0,330 | Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 |
| 16 | Моноциты, % | 2,0 - 10,0 |
| 7 | Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 |
| 77 | Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 |
| 76 | Эозинофилы, % | 0,0 - 6,0 |
| 1 | Базофилы, % | 0,0 - 1,0 |
| 0 | Палочкоядерные, % | 1-6 |
| 7 | Сегментоядерные, % | 45-72 |
| 75 | СОЭ по Панченкову, мм /ч | 1-15 |
| 40 | === |
Общий анализ мокроты
Мокрота слизисто-гнойная, вязкая. Эозинофилы, эритроциты – 0-1 в поле зрения. Лейкоциты 45-50 в поле зрения, альвеолярные макрофаги-единичные в поле зрения.
Исследование уровня общего и прямого билирубина
| === | Наименование | Нормы |
| результат | Билирубин общий | 3,0 - 17,0 |
| 10,3 | Билирубин прямой | 0-5 |
| 3,0 | === |
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (прямая и боковая)
В нижних отделах правого легкого определяется гомогенное затемнение, охватывающее всю нижнюю долю, плевра уплотнена. В остальных отделах обоих легких легочные поля прозрачны. В правом косто-диафрагмальном синусе небольшое количество жидкости. Тень сердца не изменена.
ЭКГ
Ритм правильный, синусовый. ЧСС 100 в мин. Нормальное положение ЭОС. Синусовая тахикардия.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Внебольничная нижнедолевая пневмония с поражением правого легкого, тяжелого течения. Дыхательная недостаточность
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мокроты; общий анализ крови
- общий анализ мокроты
Первый этап исследования предполагает бактериоскопию мазка, окрашенного по Граму для оценки качества образца и пригодности для дальнейших исследований. Диагностический критерий качественной мокроты – наличие более 25 сегментоядерных лейкоцитов и не более 10 эпителиальных клеток в поле зрения при просмотре, как минимум, 20 полей зрения (под увеличением Х100).
Клинические рекомендации внебольничная пневмония (2021).
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1) - общий анализ крови
Данные общего анализа крови не являются специфичными и не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз >10-12х109 /л с повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение > 20, указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции.
Клинические рекомендации внебольничная пневмония (2021)
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (прямая и боковая); ЭКГ
- рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (прямая и боковая)
Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, их распространенности, локализации, наличия осложнений.
Клинические рекомендации внебольничная пневмония (2021).
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1) - ЭКГ
Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется ЭКГ в стандартных отведениях. Данное исследование не несет в себе какой-либо специфической информации. Однако, в настоящее время известно, что внебольничная пневмония помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивает риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома.
Клинические рекомендации внебольничная пневмония (2021).
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Внебольничная нижнедолевая пневмония с поражением правого легкого, тяжелого течения. Дыхательная недостаточность
- Внебольничная нижнедолевая пневмония с поражением правого легкого, тяжелого течения. Дыхательная недостаточность
Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:
а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t° > 38,0°С); +
б) кашель с мокротой; +
в) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); +
г) лейкоцитоз > 10x109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
Внезапность появления заболевания до поступления в стационар, наличие кашля с мокротой, синдрома уплотнения легочной ткани с локализацией в нижних отделах правого легкого, лабораторные признаки бактериального воспаления (нейтрофильный лейкоцитоз >10х109 с палочкоядерным сдвигом) позволяют установить диагноз очаговой пневмонии.
Клинические рекомендации внебольничная пневмония (2021).
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Наличие у больной дыхательной недостаточности и гипотонии позволяет диагностировать у нее тяжелую пневмонию. Тяжелая ВП – это особая форма заболевания, характеризующаяся выраженной дыхательной недостаточностью (ДН), как правило, в сочетании с признаками сепсиса и органной дисфункции.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: CURB-65
- CURB-65
Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов наряду с CURB/CRB-65 может использоваться индекс тяжести пневмонии/шкала PORT, которая является более трудоемким и сложным инструментом оценки прогноза.
Клинические рекомендации внебольничная пневмония (2021)
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инфильтративным туберкулезом легких
- инфильтративным туберкулезом легких
Внебольничную пневмонию приходится дифференцировать более чем с 100 заболеваниями различной этиологии инфекционной и неинфекционной природы, включая инфильтративный туберкулез легких, злокачественные новообразования и метастазы в легочную паренхиму, ТЭЛА, обострение ХОБЛ и БА, декомпенсацию ХСН, лекарственные поражения легких, васкулиты.
Клинические рекомендации внебольничная пневмония (2021).
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в отделении реанимации и интенсивной терапии.
- в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Тяжелая внегоспитальная пневмония, осложненная дыхательной недостаточностью, требует обязательного лечения в условиях стационара. При госпитализации пациента с внебольничной пневмонией необходимо, прежде всего, решить вопрос о месте лечения - отделение общего профиля или отделение реанимации и интенсивной терапии. Крайне важным является быстрое выявление признаков тяжелой внебольничной пневмонии, так как данные пациенты требуют неотложной помощи в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.
Клинические рекомендации внебольничная пневмония (2021).
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амоксициллина клавуланат и макролида
- амоксициллина клавуланат и макролида
Выбор режима эмпирической антимикробной терапии тяжелой внебольничной пневмонии зависит от наличия факторов риска инфицирования _P. aeruginosa_ и предполагаемой/документированной аспирации.
{nbsp}
{nbsp}
Клинические рекомендации внебольничная пневмония (2021).
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: НПВС
- НПВС
Пациенты с внебольничной пневмонией могут получать парацетамол и НПВС в качестве жаропонижающих ЛС или аналгетиков (при наличии выраженного болевого синдрома, обусловленного плевритом), а также лекарственных средств, улучшающие реологию бронхиального секрета (например, амброксол, ацетилцистеин). Однако данная терапия при внебольничной пневмонии является симптоматической и не влияет на прогноз.
Клинические рекомендации внебольничная пневмония (2021).
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снижение температуры; 48-72 часа
- снижение температуры; 48-72 часа
У всех пациентов через 48-72 ч после начала лечения необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима АБТ.
Клинические рекомендации внебольничная пневмония (2021).
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Основными критериями эффективности АБТ в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов ВП, в первую очередь одышки.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: респираторных фторхинолонов с цефалоспоринами III поколения
- респираторных фторхинолонов с цефалоспоринами III поколения
Выбор режима эмпирической антимикробной терапии тяжелой внебольничной пневмонии зависит от наличия факторов риска инфицирования _P. aeruginosa_ и предполагаемой/документированной аспирации.
{nbsp}
{nbsp}
Клинические рекомендации внебольничная пневмония (2021).
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: внутривенным
- внутривенным
У госпитализированных пациентов подразумевается более тяжелое течение ВП, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных АБП. Стартовая АБТ тяжелой ВП предполагает внутривенное введение АМП, т.к. данный путь доставки обеспечивает наиболее высокую и предсказуемую биодоступность, не зависящую от полноты и скорости всасывания препаратов в ЖКТ
Клинические рекомендации внебольничная пневмония (2021).
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _Legionilla spp._
- _Legionilla spp._
Клинические рекомендации внебольничная пневмония (2021).
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)