Гематология - кейс 71 — задача № 71

Пациентка Р., 45 лет обратилась на прием к врачу общей практики.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка Р., 45 лет обратилась на прием к врачу общей практики.

Жалобы

На повышенную утомляемость, сухость кожных покровов, появление необычных вкусовых пристрастий (желание есть мел, сухие макароны).

Анамнез заболевания

Вышеописанные жалобы беспокоят в течение последних 4-5 месяцев. Симптомы нарастали постепенно. К врачу не обращалась. Принимала различные комплексы поливитаминов, без значимого положительного клинического эффекта.

Анамнез жизни

* Профессиональные вредности отрицает, работает учителем в школе;
* питание полноценное, регулярное;
* аллергических реакций не отмечает;
* около года меноррагия (менструации обильные по 7-8 дней каждые 26 дней). Гинекологические заболевания отрицает. На приеме у гинеколога была более 1 года назад;
* наличие хронических неинфекционных заболеваний отрицает, на диспансерном учете у специалистов не состоит;
* наследственность: мать, 72 года, – субмукозная миома матки (оперирована), отец, 76 лет, – рак желудка, несколько курсов химиотерапии, в настоящее время в ремиссии;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Объективный статус

Состояние пациентки удовлетворительное. ИМТ – 23 кг/см2. Кожные покровы и слизистые бледные, сухие, высыпаний нет, ангулит справа. Периферических отёков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет, ЧД – 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, ослабление I и II тона сердца во всех точках аускультации. ЧСС=80 уд в минуту, АД=115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления не нарушены.

Результаты обследования

Общий анализ крови

Показатель	Результат	Нормы
Эритроциты (RBC), х1012/л	4,2	м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5
Гемоглобин (Hb), г/л	103	м. 130-160 + ж. 120-140
Гематокрит (HCT),%	30	м. 39-49 + ж. 35-45
Цветовой показатель (ЦП)	0,7	0,8-1,0
Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл)	71,4	80-100
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг)	24,5	26-34
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл	34,3	32,0-37,0
Ретикулоциты (RET), ‰	6	2-12
Тромбоциты (PLT), х109/л	312	180-320
Лейкоциты (WBC), х109/л	5,2	4-9
Лейкоцитарная формула	Нейтрофилы палочкоядерные, %	4
1-6	Нейтрофилы сегментоядерные, %	57
47-72	Эозинофилы, %	1
1-5	Базофилы, %	0
0-1	Лимфоциты, %	29
19-37	Моноциты, %	9
2-10	СОЭ, мм/ч	8
м. 2-10ж. 2-15

Показатели обмена железа

Показатель в исследовании	Результат	Норма
Ферритин	12	12-125 мкг/л
Железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС)	79,0	45,3 - 77,1 мкмоль/л
Коэффициент насыщения трансферрина железом	7,7	17,8-43,3%
Сывороточное железо	6,1	12-20 мкмоль/л

Фолиевая кислота в крови

Показатель в исследовании	Результат	Норма
Фолиевая кислота	17	3-25 нг/мл

Результаты обследования

УЗИ органов малого таза

День менструального цикла (от первого дня) 10-й.

Матка:

Расположение: в anterflexio.

Форма – обычная.

Контуры – четкие, ровные.

Размеры тела матки – длина 4,5 см, передне-задний 4,0 см, ширина 4,8 см.

Структура миометрия – однородная, средней эхогенности.

М-ЭХО: толщина 0,7 см, структура трехслойная.

Шейка матки: без особенностей.

Правый яичник: размеры 3,0х1,8 см. Структура мелкофолликулярная.

Левый яичник: размеры 2,9 х1,9 см. Структура мелкофолликулярная. Определяется доминантный фолликул размером 1,1 см.

*Заключение:* при УЗ-исследовании патологических изменений не выявлено.* *

Заключение из исходной задачи