Остеопатия - кейс 65 — задача № 65
На прием к врачу-остеопату в санаторно-курортное учреждение обратилась пациентка 36 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На прием к врачу-остеопату в санаторно-курортное учреждение обратилась пациентка 36 лет.
Жалобы
на периодические тянущие боли в нижних отделах живота с преимущественной локализацией в области лонного симфиза, без иррадиации, усиливающиеся во время наступления очередной менструации и при переполнении мочевого пузыря.
Анамнез заболевания
Появление болей в нижних отделах живота женщина связывает с многочисленными попытками ЭКО (8 протоколов в течение последних 1,5 лет) в связи с наличием бесплодия в браке в течение 7 лет.
Следующий цикл использования вспомогательных репродуктивных технологий планируется через 3 месяца.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангина, краснуха.
Хронические заболевания: хронический пиелонефрит с детского возраста, последнее обострение 2 года назад, хронический цистит с 18 лет, часто рецидивирующий, последнее обострение 6 месяцев назад
Травмы: сотрясение головного мозга в детстве (амбулаторное лечение).
Оперативные вмешательства: 2018 год – диагностическая лапароскопия – уточнение причины бесплодия. Обнаружено: наружный генитальный эндометриоз 2 ст. Выполнена коагуляция очагов эндометриоза. Санация и дренирование брюшной полости.
Акушерско-гинекологический анамнез: менструации регулярные, сегодня 10 день менструального цикла. Беременность в анамнезе 1 –медицинский аборт до 12 недель, осложнившейся метроэндометритом – стационарное лечение в 2010 году.
Лекарственные препараты в постоянном режиме: поливитамины.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Эпидемиологический анамнез: не отягощен.
Гемотрансфузии: отрицает.
Страховой анамнез: за последний год было 3 листка нетрудоспособности по 5 дней, выданные гинекологом в связи с циклами ЭКО.
Наследственные заболевания: бронхиальная астма у матери.
Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Соматический статус.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Пульс 66 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД – 120-80 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот симметричный, равномерно принимает участие в акте дыхания, не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления в норме (со слов).
Остеопатический статус.
При обследовании было выявлено:
При глобальном остеопатическом прослушивании – фасциальная тяга в регион таза.
При выполнении активных тестов выявлено ограничение флексии и латерофлексии влево в грудном отделе позвоночника, отмечается ограничение проведения краниального ритмического импульса. Ограничение мобильности грудобрюшной диафрагмы.
При выполнении теста трансляции выявлено ограничение трансляции региона таза влево и грудного региона влево, а также ригидность обоих регионов.
Флексионный тест стоя отрицательный (-)
Флексионный тест сидя положительный ({plus}{plus}) справа.
Тест трех объемов указал на наличие ограничения подвижности как структуральной, так и висцеральной составляющей нижнего абдоминального региона. Тест трансляции висцеральных масс: ограничение смещения висцеральных масс нижнего абдоминального региона влево. При тестировании мобильности мочевого пузыря выявлено ограничение его смещения влево.
Отмечается фиксация С0-С1 справа. Ригидность региона ТМО и наличие слабо выраженного асинхронизма с уровнем фиксации С0-С1.
Результаты лабораторных методов обследования
Анализ мочи общий
Микроскопическое исследование отделяемого цервикального канала, влагалища и уретры
Анализ крови клинический
Общий анализ крови
| Название теста | Результат | Ед. изм. | Референтные значения | Лейкоциты (WBC) |
| 13,3 | 109/л | 6,0-17,0 | Эритроциты (RBC) | |
| 4,32 | 1012/л | 3,60-5,20 | Гемоглобин (HGB) | |
| 127 | г/л | 108-148 | Гематокрит (HCT) | |
| 34,1 | % | 32,5-41,0 | Средний объем эритроцита (MCV) | |
| 78,9 | фл | 73-101 | Среднее содержание гемоглобина (MCH) | |
| 29,4 | пг | 23-31 | Средняя концентрация гемоглобина (MCHС) | |
| 372 | выше | г/л | 260-340 | Индекс распределения эритроцитов (RDW-SD) |
| 37,0 | фл | 35,1-46,3 | Индекс распределения эритроцитов (RDW-CV) | |
| 13,0 | % | 11,5-14,5 | Тромбоциты (PLT) | |
| 292 | 109/л | 217-553 | Средний объем тромбоцитов (MPV) | |
| 8,3 | ниже | фл | 9,4-12,4 | Тромбокрит (PCT) |
| 0,24 | % | 0,17-0,35 | Индекс распределения тромбоцитов (PDW) | |
| 8,6 | ниже | фл | 9,0-17,0 | *Лейкоцитарная формула* |
| Нейтрофилы (NEUT) abc | 2,24 | 109/л | 1,50-8,50 | |
| Лимфоциты (LYMP) abc | 9,69 | 109/л | 4,00-10,50 | |
| Моноциты (Mono) abc | 0,94 | выше | 109/л | 0,08-0,60 |
| Эозинофилы (ЕО) abc | 0,29 | 109/л | 0,02-0,30 | |
| Базофилы (Baso) abc | 0,150 | выше | 109/л | 0,000-0,065 |
| Нейтрофилы (NEUT%) | 16,8 | ниже | % | 28,0-54,0 |
| Лимфоциты (LYMP%) | 72,8 | выше | % | 34,0-61,0 |
Бактериологическое исследование мочи
*Микроорганизм:* Escherichia coli +
*Биоматериал:* моча
*Комментарии:* в 1 мл мочи 10000 КОЕ
| === | *Чувствительность* | *Время анализа:* 6,50 час(ов) | *Статус:* завершен | *Антибиотик* | *МИК* |
| *Категория* | *Антибиотик* | *МИК* | *Категория* | БЛРС | ОТР |
| - | Меропенем | ≤ 0.25 | S | Ампициллин | ≥ 32 |
| R | Амикацин | ≤ 2 | S | Амоксициллин/клавулановая кислота | 4 |
| S | Гентамицин | ≥ 16 | R | Цефазолин | ≤ 4 |
| S | Нетилмицин | 8 | R | Цефотаксим | ≤ 1 |
| S | Ципрофлоксацин | ≤ 0.25 | S | Цефтазидим | ≤ 1 |
| S | Фосфомицин | ≤ 16 | S | Цефоперазон/сульбактам | |
| Нитрофурантоин | ≤ 16 | S | Цефепим | ≤ 1 | |
| S | Колистин | ≤ 0.5 | S | Азтреонам | ≤ 1 |
| S | Триметоприм/Сульфаметоксазол | ≥ 320 | R | Имипенем | ≤ 1 |
| S | === |
{nbsp}
Выводы AES +
*Достоверность:* согласованный
Исследование соскоба из уретры, ПЦР (количественный метод)
| === | Исследование | Результат | Ед. изм. |
| Норма | Chlamidia trachomatis ПЦР | Отрицательный | |
| Mycoplasma hominis (ПЦР количественно) | Отрицательный | копий ДНК/Мл | |
| менее 104 копий ДНК | Mycoplasma genitalium (ПЦР количественно) | Отрицательный | копий ДНК/Мл |
| Отрицательный | Ureaplasma urealiticum (ПЦР количественно) | 4,00х104 + (1,08х104) | копий ДНК/Мл |
| менее 104 копий ДНК | Ureaplasma Parvum (количественно) | Отрицательный | копий ДНК/Мл |
| менее 104 копий ДНК | === |
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование органов малого таза
Исследование проведено на аппарате: Accuvix V10. +
Акустический доступ: без особенностей. Визуализация: удовлетворительная. +
Дата последней менструации: 4 сентября 2016г. +
День меструального цикла: 9. +
Матка: длина 48 мм, передне-задний размер 35 мм, ширина 47 мм. +
Контуры: чёткие, ровные. Расположение: anteflexio. Форма: обычная. +
Структура миометрия: диффузно неоднородная за счет диффузных изменений. +
Эндометрий: 5,5 мм (ближе к трехслойному). Контуры: чёткие, ровные. Структура однородная. +
Полость: удвоена в верхней части (седловидная форма?) +
Шейка матки: 34 х 26 х 35 мм, контуры четкие, ровные, структура неоднородная за счет жидкостного включения, расположенного по задней стенке, диаметром до 11 мм. +
Цервикальный канал сомкнут. +
Правый яичник: 29 х 18 мм, расположение типичное. +
Структура: с жидкостными включениями, размерами – 16 х 13 мм и 10 х 6 мм (фолликулы). +
Правая маточная труба: не визуализируется. +
Левый яичник: 47 х 21 мм, расположение типичное. +
Структура: с множественными жидкостными включениями, максимальный – диаметром 11 мм. +
Левая маточная труба: не визуализируется. +
Жидкость в позадиматочном пространстве визуализируется высотой столба до 11 мм. +
*Заключение:* Эхо-признаки диффузных изменений в миометрии. +
Мультифолликулярное изменение и увеличение левого яичника. +
Кистозные изменения правого яичника (доминантный фолликул).
Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря
Эхоструктура почек без визуализируемых патологических изменений. В динамике размеры почек увеличились, но сохраняется дефицит массы правой почки. Мочевой пузырь, несмотря на избыточное наполнение, сократился адекватно. Полостная система почек не расширена. В положении стоя подвижность почек не нарушена.
Результаты обследования
Консультация врача - акушера-гинеколога
Наружный генитальный эндометриоз 2 ст. +
Бесплодие первичное, трубно-перитонеальное. +
Старший репродуктивный возраст.
Дополнительная информация
Завершив остеопатический осмотр, врач диагностировал региональные (грудной регион, структуральная составляющая (1 балл), регион таза, структуральная составляющая (1 балл) висцеральная составляющая (2 балла); регион ТМО (1 балл)) и локальные соматические дисфункции (С0-С1 (хроническая)).
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Дополнительная информация
Врач, основываясь на данных остеопатического заключения, выбрал следующую технику коррекции. +
Подготовка к коррекции: +
Перед началом лечения рекомендуется опорожнить мочевой пузырь. Исходное положение пациентки сидя с небольшой флексией в поясничном отделе. Исходное положение врача: стоя за спиной пациентки. Пальцы обеих рук врача заводятся за верхний край лонного симфиза, пальпируя лонно-пузырные связки и дно мочевого пузыря. +
Техника коррекции: врач фиксирует мочевой пузырь и производит ротацию тела пациентки в противоположную от напряженной связки сторону до барьера. После фасциального релиза тканей врач производит ретестирование.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: микроскопическое исследование отделяемого цервикального канала, влагалища и уретры; анализ мочи общий; анализ крови клинический
- микроскопическое исследование отделяемого цервикального канала, влагалища и уретры
Мазок на флору (общий мазок, мазок из влагалища, бактериоскопия) - лабораторное микроскопическое исследование, характеризующее микрофлору в мочеиспускательном канале, шейке матки, влагалище. Выполняется с целью исключения воспалительных заболеваний урогенитального тракта у женщин.
Гинекология. Национальное руководство / Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015; 704 с. - анализ мочи общий
Общий анализ мочи (клинический анализ мочи) – лабораторное исследование, позволяющее оценить физико-химические характеристики мочи и микроскопию осадка с целью исключения заболеваний почек и мочевого пузыря у женщин.
Гинекология. Национальное руководство / Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015; 704 с. - анализ крови клинический
Интерпретация показателей клинического анализа крови позволит исключить наличие острого воспалительного процесса в организме у женщин.
Гинекология. Национальное руководство / Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015; 704 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря; ультразвуковое исследование органов малого таза
- ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря
Учитывая длительность, локализацию и характер болей у пациентки при наличии хронического пиелонефрита и хронического цистита с целью исключения органической патологии показано проведение ультразвуковой диагностики почек и мочевого пузыря
Гинекология. Национальное руководство / Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015; 704 с. - ультразвуковое исследование органов малого таза
Учитывая длительность, локализацию и характер болей у пациентки с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, с целью исключения органической патологии показано проведение ультразвуковой диагностики органов малого таза.
Гинекология. Национальное руководство / Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015; 704 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: врача - акушера-гинеколога
- врача - акушера-гинеколога
Учитывая наличие синдрома тазовых болей, усиление интенсивности болей во время менструации на фоне отягощенного гинекологического анамнеза, с целью уточнения диагноза показана консультация акушера-гинеколога.
Гинекология. Национальное руководство / Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015; 704 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нарушение мобильности мочевого пузыря: фиксация лонно-пузырных связок
- нарушение мобильности мочевого пузыря: фиксация лонно-пузырных связок
Тест мобильности мочевого пузыря показал ограничение мобильности мочевого пузыря из-за рестрикции лонно-пузырных связок.
Остеопатическая диагностика и коррекция соматических дисфункций органов мочеполового комплекса: учебное пособие / Д. С. Лебедев, Ю. О. Кузьмина. — СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2017. — 64 с., стр. 32-33
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: птоз мочевого пузыря
- птоз мочевого пузыря
Клинически опущение мочевого пузыря может так же, как и фиксация, проявляться хроническим рецидивирующим циститом, однако специфическим симптомом при птозе будет являться недержание мочи. Так же птоз выявляется во время тестирования мобильности мочевого пузыря.
Остеопатическая диагностика и коррекция соматических дисфункций органов мочеполового комплекса: учебное пособие / Д.С. Лебедев, Ю.О. Кузьмина. — СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2017. — 64 с., стр. 32-33
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ:
Выставление доминирующей соматической дисфункции подчиняется общим принципам, когда глобальные нарушения преобладают над региональными, а региональные – над локальными. Исключение из данной системы возможно в случае наличия острой локальной соматической дисфункции. В случае наличия нескольких региональных нарушений доминирующим считается регион с наибольшей степенью выраженности. В данном случае регионом с наибольшей степенью выраженности является регион таза (висцеральная составляющая).
Методология клинического остеопатического обследования. Учебное пособие / Д.Е. Мохов, В.О. Белаш – СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2019. – 80 с. – стр. 71-72
Основы остеопатии (под ред. Д.Е. Мохова). Учебник для ординаторов. М. Изд. группа: Гэотар, 2020г. – 398с. – стр. 180
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: правильно
- правильно
Указанная техника предназначена для коррекции локальной соматической дисфункции «нарушение мобильности мочевого пузыря: рестрикция лонно-пузырных связок».
Остеопатическая диагностика и коррекция соматических дисфункций органов мочеполового комплекса: учебное пособие / Д.С. Лебедев, Ю.О. Кузьмина. — СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2017. — 64 с., стр. 32-35
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: своевременное опорожнение мочевого пузыря (при наличии первых позывов к мочеиспусканию)
- своевременное опорожнение мочевого пузыря (при наличии первых позывов к мочеиспусканию)
Своевременное опорожнение мочевого пузыря при наличии позыва к мочеиспусканию будет способствовать профилактике рестрикции лонно-пузырных связок, а также будет являться профилактикой возникновения пузырно-мочеточнико-лоханочного рефлюкса, что в свою очередь предотвратит обострение хронического пиелонефрита.
Остеопатическая диагностика и коррекция соматических дисфункций органов мочеполового комплекса: учебное пособие / Д.С. Лебедев, Ю.О. Кузьмина. — СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2017. — 64 с., стр. 32-35
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 10-14
- 10-14
У пациентки имела место хронические соматические дисфункции. Для оценки динамики и дальнейшего продолжения коррекции наиболее оптимальным является интервал в 10-14 дней.
Методология клинического остеопатического обследования. Учебное пособие / Д.Е. Мохов, В.О. Белаш – СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2019. – 80 с. – стр. 71-72
Основы остеопатии (под ред. Д.Е. Мохова). Учебник для ординаторов. М. Изд. группа: Гэотар, 2020г. – 398с. – стр. 180
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бактериологическое исследование мочи
- бактериологическое исследование мочи
Бактериологическое исследование мочи (бактериологический посев мочи на стерильность) позволит исключить (подтвердить) наличие бессимптомной бактериурии и провести мероприятия по профилактике обострения хронических воспалительных процессов мочевыводящих путей перед планируемой беременностью.
Гинекология. Национальное руководство / Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015; 704 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лонно-пузырные, пузырно-маточные, медианные пупочные связки и пузырно-пупочная связка
- лонно-пузырные, пузырно-маточные, медианные пупочные связки и пузырно-пупочная связка
В организме женщины лонно-пузырные, пузырно-маточные, медианные пупочные связки и пузырно-пупочная связка обеспечивают положение мочевого пузыря в его анатомических границах, а также его подвижность.
Остеопатическая диагностика и коррекция соматических дисфункций органов мочеполового комплекса: учебное пособие / Д.С. Лебедев, Ю.О. Кузьмина. — СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2017. — 64 с., стр. 32-35
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: верхние мочепузырные артерии (от пупочной артерии) и нижние мочепузырные артерии (от внутренней подвздошной артерии)
- верхние мочепузырные артерии (от пупочной артерии) и нижние мочепузырные артерии (от внутренней подвздошной артерии)
Верхние мочепузырные артерии (от пупочной артерии) и нижние мочепузырные артерии (от внутренней подвздошной артерии) являются основными артериальными магистралями для кровоснабжения мочевого пузыря.
Нормальная анатомия человека: учебник для мед. вузов: в 2-х Т./ И.В. Гайворонский. 8-е изд. перераб. и доп. – СПб.: СпецЛит, 2013. – Т.2.- 452 с.: ил. стр. 442
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)