Гастроэнтерология - кейс 6 — задача № 6
Пациентка Е. 29 лет на плановом осмотре у врача-гастроэнтеролога.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка Е. 29 лет на плановом осмотре у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
Вздутие живота, возникающее через 30-40 минут после приема пищи. Учащенный стул до 6 раз в сутки с примесью крови, а также повышение температуры тела до 37,5°С, покраснение склер, ощущение рези, песка в глазах.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 7 лет, когда впервые отметила появление жидкого стула до 5 раз в день с видимой примесью крови, слизи, метеоризм, боли по ходу толстой кишки перед дефекацией. Шесть лет назад с вышеперечисленными жалобами обратилась к гастроэнтерологу, проведена колоноскопия, в ходе которой воспалительных изменений слизистой оболочки толстой кишки выявлено не было. Однако в связи с жалобами назначен препарат месалазин 3 г/сутки, который пациентка принимала с положительным эффектом. Через год вновь обратилась с теми же жалобами, выполнена колоноскопия, в ходе которой выявлено поражение прямой, сигмовидной, нисходящей ободочной кишки, умеренной активности по шкале Shroeder. Морфологическая диагностика не проводилась. Определен диагноз: назначена терапия - месалазин 3 г/сутки, микроклизмы с преднизолоном 30 мг, с последующим переходом на микроклизмы месалазин. Пациентка строго придерживалась рекомендаций, чувствовала себя удовлетворительно. Очередное обострение наступило спустя два года, атака согласно критериям Truelove–Witts оценивалась как тяжелая. Назначена терапия: месалазин 3 г/сутки, преднизолон в дозе 120 мг в/в капельно, с последующим переходом на таблетированную форму в дозе 60 мг и постепенным снижением по рекомендованной схеме до полной отмены. В течение 10 дней с момента начала терапии была достигнута клиническая ремиссия, однако при снижении дозы преднизолона до 10 мг в сутки, пациентка вновь отметила учащенный стул до 6 раз в сутки с примесью крови, а также повышение температуры тела до 37,5°С, покраснение склер, ощущение рези, песка в глазах.
Впоследствии пациентке была назначена генно-инженерная биологическая терапия, наступила устойчивая клиническая ремиссия.
Анамнез жизни
- Росла и развивалась нормально.
- Работает учителем начальных классов.
- Наследственность: анамнез не отягощен.
- Вредные привычки отрицает.
- Перенесенные заболевания: ОРВИ, апоплексия яичника в 2013 году.
- Аллергические реакции отрицает.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Ориентирована во времени, пространстве и собственной личности. Положение активное. Телосложение нормостеническое, рост 164 см, вес 61 кг, индекс массы тела – 22,7 кг/м2, t тела – 36,6°C. Кожные покровы бледные, чистые. Суставы при осмотре не изменены. Костно-мышечная система – без видимой патологии. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 78 в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в нижних отделах, симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Перкуторные размеры печени не увеличены. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Норма* |
| Эритроциты (RBC), 1012/л | *4,64* | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | *135* | м. 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | *36* | м. 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | *0,87* | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | *87,5* | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | *31* | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | *34.7* | 32,0-37.0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | *2* | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | *287* | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | *6.77* | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | *2* |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | *69.8* |
| 47-72 | Эозинофилы, % | *2**.4* |
| 1-5 | Базофилы, % | *0.4* |
| 0-1 | Лимфоциты, % | *22.1* |
| 19-37 | Моноциты, % | *3.3* |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | *34* |
| м. 2-10 |
Биохимический анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Нормы* |
| АЛТ, ед./л | *15* | 10-40 |
| АСТ, ед./л | *22* | 10-40 |
| ГГТП, ед./л | *10* | 10-61 |
| ЩФ, ед./л | *137* | 72-214 |
| Железо, мкмоль/л | *15.5* | 11-28 |
| Кальций, ммоль/л | *2.29* | 2,15 - 2,5 |
| Глюкоза, ммоль/л | *4,4* | 3,5-5,9 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | *4.7* | 3-21 |
| Прямой билирубин, мкмоль/л | *1.8* | 0-5 |
| Общий белок, г/л | *70.8* | 64-83 |
| Альбумин, г/л | *40.5* | 32-48 |
| Креатинин, мг/дл | *65.3* | 53–97 |
| СРБ мг/л | *-* | 0-1 |
Исследование токсинов А и В Clostridium difficile в кале
_Clostridium difficile_ токсин А – не выявлен.
_Clostridium difficile_ токсин В - не выявлен
ПЦР-диагностика образцов кала на инфекцию Yersinia pseudotuberculosis
ДНК _Yersinia pseudotuberculosis_ – не определяется
Результаты инструментальных методов исследования
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
*Заключение:* УЗ - признаки деформации и осадка желчного пузыря, единичных полипов его стенки.
Тотальная колоноскопия с илеоскопией
В подвздошной, толстой кишке патологических изменений не выявлено. Просвет осмотренных отделов толстой кишки не деформирован. Тонус толстой кишки снижен. Перистальтика прослеживается в полном объеме. Просвет кишки на всем протяжении широкий, стенки пассивно эластичные. Складки и гаустры образуют типичный просвет. Слизистая на всем протяжении розовая, гладкая, блестящая. Капиллярный рисунок слизистой оболочки соответствует отделам кишки.
Биопсия и морфологическое исследование слизистой оболочки толстой кишки
*Заключение:* При морфологическом исследовании воспалительных и инфильтративных изменений слизистой оболочки толстой кишки не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, левосторонняя форма, эндоскопическая, гистологическая ремиссия на фоне лечения ведолизумабом, гормональная зависимость
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; исследование токсинов А и В _Clostridium difficile_ в кале; общий анализ крови
- биохимический анализ крови
Всем пациентам при подозрении на ЯК анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ, общий билирубин, гамма-ГТ, ЛДГ, К+, Na+, Сl-, С-реактивный белок, щелочная фосфатаза, фибриноген) для диагностики сопутствующей патологии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
(2) - исследование токсинов А и В _Clostridium difficile_ в кале
Рекомендуется пациентам с обострением ЯК выполнить иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии (_Clostridium difficile_) исключения клостридиальной инфекции
* для исключения острой инфекции при первичной диагностике язвенного колита;
* исключение паразитарного колита; — исследование токсинов А и В _Cl. difficile_ после проведенного курса антибиотикотерапии или пребывания в стационаре, а также при тяжелом обострении заболевания, резистентного к проводимой терапии . Для выявления инфекции в 90% случаев требуется минимум 4 образца кала;
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.
(1) - общий анализ крови
Рекомендуется всем пациентам при подозрении на ЯК развернутый общий (клинический) анализ крови для диагностики анемии, сопутствующей патологии, а также определения степени активности ЯК.
При общем (клиническом) анализе крови могут быть диагностированы анемии, лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления или на фоне стероидной терапии), тромбоцитоз.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование органов брюшной полости; тотальная колоноскопия с илеоскопией; биопсия и морфологическое исследование слизистой оболочки толстой кишки
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза, при длительном анамнезе ЯК, при подозрении на осложнения ЯК, а также для исключения патологии других органов брюшной полости - ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.
(1) - тотальная колоноскопия с илеоскопией
Колоноскопия обязательна для установления диагноза ЯК, а также для решения вопроса о колэктомии. Эндоскопическое исследование толстой кишки является основным методом диагностики ЯК, однако, специфичные эндоскопические признаки отсутствуют. Наиболее характерными являются непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления. Эндоскопическую активность ЯК наилучшим образом отражают контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие эрозий и изъязвлений. Обнаружение стойкого сужения кишки на фоне ЯК требует обязательного исключения колоректального рака.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.
(1) - биопсия и морфологическое исследование слизистой оболочки толстой кишки
Всем пациентам с подозрением на ЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза, рекомендуется выполнение биопсии толстой кишки с целью верификации диагноза.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, левосторонняя форма, эндоскопическая, гистологическая ремиссия на фоне лечения ведолизумабом, гормональная зависимость
- Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, левосторонняя форма, эндоскопическая, гистологическая ремиссия на фоне лечения ведолизумабом, гормональная зависимость
При формулировании диагноза следует отразить характер течения заболевания, протяженность поражения, тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также внекишечных или кишечных осложнений ЯК.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 месяцев
- 3 месяцев
Классификация ЯК в зависимости от ответа на гормональную терапию облегчает выбор рациональной лечебной тактики, поскольку целью консервативной терапии является достижение стойкой ремиссии с прекращением приема глюкокортикоидов (ГКС). Для этого определены:
Гормональная зависимость:
Увеличение активности болезни, возникшее при уменьшении дозы ГКС после достижения исходного улучшения в течение 3 месяцев от начала лечения;
Возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обширных язвенных дефектов слизистой оболочки толстой кишки, выявленных при колоноскопии до начала терапии
- обширных язвенных дефектов слизистой оболочки толстой кишки, выявленных при колоноскопии до начала терапии
Эффективность инфликсимаба при гормональной резистентности по разным данным колеблется от 25 до 80%, что может объясняться различиями в действии препарата у отдельных пациентов. Исследования, посвященные прогнозированию результатов биологической терапии, остаются ограниченными, однако установлено следующее.
Эффективность инфликсимаба при гормонорезистентной тяжелой атаке ЯК уменьшается с возрастом, при наличии тотального поражения толстой кишки , а также при выраженной гипоальбуминемии, уровне Hb менее 95 г/л и уровне СРБ более 10 мг/л на момент первого введения препарата.
Эффективность инфликсимаба существенно ниже у пациентов, у которых показания к антицитокиновой терапии возникли уже при первой атаке ЯК.
Наличие обширных язвенных дефектов слизистой оболочки толстой кишки при колоноскопии до начала терапии инфликсимабом с 78%-ной точностью прогнозирует ее дальнейшую неэффективность.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом,
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: азатиоприном
- азатиоприном
Рекомендуется пациентам при отсутствии эффекта от ГКС в течение 2 недель проведение биологической терапии для достижения ремиссии (инфликсимаб{asterisk}{asterisk}, адалимумаб{asterisk}{asterisk}, голимумаб{asterisk}{asterisk}, ведолизумаб{asterisk}{asterisk}, тофацитиниб{asterisk}{asterisk} или устекинумаб{asterisk}{asterisk}), начиная с индукционного курса, в дозах, соответствующих инструкции по применению
Рекомендуется пациентам, получающим инфликсимаб{asterisk}{asterisk}, комбинировать его с АЗА{asterisk}{asterisk} 2,0-2,5 мг/кг для повышения эффективности лечения
Допустимо применение _#МП 1,5 мг/кг [211] вместо АЗА{asterisk}{asterisk} в связи с тем, что МП является метаболитом АЗА{asterisk}{asterisk}. Для других биологических лекарственных препаратов эффективность комбинации с иммунодепрессантами не доказана. Совместное применение АЗА{asterisk}{asterisk} и тофацитиниба противопоказано.
Рекомендуется пациентам при эффективности индукционного курса биологическими лекарственными препаратами проводить поддерживающую терапию ими же в соответствии с инструкцией по применению в течение, как минимум, 2 лет для поддержания ремиссии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: менее 2 лет
- менее 2 лет
Рекомендуется пациентам при эффективности индукционного курса биологическими лекарственными препаратами проводить поддерживающую терапию ими же в соответствии с инструкцией по применению в течение, как минимум, 2 лет для поддержания ремиссии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выполнить скрининг на туберкулёз
- выполнить скрининг на туберкулёз
Рекомендуется пациентам перед проведением биологической терапии (ГИБП + малые молекулы (тофацитиниб{asterisk}{asterisk}) и далее каждые 6 месяцев консультация врача-фтизиатра и скрининг на туберкулез (квантифероновый тест, а при невозможности, проведение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном – проба Манту, диаскин-тест) для диагностики туберкулеза.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: иридоциклит
- иридоциклит
{nbsp}
К внекишечным проявлениям ЯК относят:
- поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит);
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аутоиммунным, связанным с активностью заболевания
- аутоиммунным, связанным с активностью заболевания
Аутоиммунные внекишечные проявления, связанные с активностью заболевания:
* артропатии (артралгии, артриты);
* поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия);
* поражение слизистых (афтозный стоматит);
* поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит);
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: первичный склерозирующий холангит
- первичный склерозирующий холангит
Факторами риска агрессивного течения ЯК являются прогрессирование поражения от дистального (проктита) к тотальному, первичный склерозирующий холангит, а также детский и подростковый возраст на момент начала заболевания.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: месяц
- месяц
На фоне терапии иммуносупрессорами обязателен контроль уровня лейкоцитов (общий анализ крови ежемесячно).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенный колит, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)