Гастроэнтерология - кейс 7 — задача № 7

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент П. 24 года на осмотре у врача-гастроэнтеролога

Жалобы

На боль в правой подвздошной области через 2-2,5 часа после еды, жидкий стул до 3-5 раз в сутки, выраженную общую слабость.

Анамнез заболевания

Считает себя больным последние 5 лет, когда впервые почувствовал боль в правой подвздошной области через 2 часа после еды, жидкий стул до 3х раз в сутки. Продолжал активный образ жизни. При обращении в поликлинику, был направлен терапевтом на определение уровня фекального кальпротектина, который составил 541 мкг/гр. Получал терапию Месаколом 4 месяца, с клиническим улучшением. Терапия была прекращена. На протяжении последующих лет продолжали периодически беспокоить диарея, боли в правой половине живота. В настоящий момент обратился к врачу за дообследованием, уточнением диагноза и подбором адекватного лечения.

Анамнез жизни

Родился в 1995 году в г. Москве.

• Рос и развивался в соответствии с возрастом.

• Материально-бытовые условия удовлетворительные.

• Образование: высшее

Вредные привычки:

• Курение - отрицает

• Употребление алкоголя - отрицает

Наследственный анамнез: у отца Болезнь Крона

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Перенесенные заболевания: детские инфекции.

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Рост 165 см, вес 66кг. ИМТ=24,2 кг/м2. Кожные покровы чистые. Развитие подкожно-жирового слоя: умеренное. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Костно-мышечная система – без видимой патологии. Суставы при осмотре не изменены. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в околопупочной и илеоцекальной области. Симптомов раздражения брюшины нет.

Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Стул жидкий до 5 раз в сутки, с примесью алой крови.

Результаты инструментальных методов обследования

Колоноскопия с исследованием терминального отдела подвздошной кишки и взятием биопсии из патологических участков

Видеоколоноскоп проведен в купол слепой кишки. Баугиниева заслонка деформирована, обращена в слепую кишку. Осмотрены 5 см подвздошной кишки – в области илео-цекального перехода, слизистая оболочка циркулярно, муфтообразно утолщена, инфильтрирована, с контактной кровоточивостью, с кровоизлияниями, визуализируются глубокие линейных язвы до 5 мм в диаметре, покрытые фибрином. БИОПСИЯ №1.

Тонус толстой кишки сохранен, нормальный. Перистальтика прослеживается в полном объеме. Просвет кишки на всем протяжении широкий, стенки эластичные, слизистая оболочка бледно-розовая, блестящая, складки и гаустры образуют типичный просвет. Капиллярный рисунок слизистой оболочки соответствует отделам кишки. При инверсионном осмотре из прямой кишки зоны зубчатой линии и нижнеампулярного отдела - не увеличенные геморроидальные вены, слизистая оболочка умеренно отечна. БИОПСИЯ №2.

*Заключение:* Эндоскопическая картина болезни Крона с поражением терминального отдела подвздошной кишки, без стеноза.
При морфологическом исследовании глубокое поражение стенки подвздошной кишки с выявлением гранулем, лимфоплазмоцитарная инфильтрация слизистой оболочки кишки, мукоидная метаплазия крипт и хроническое активное воспаление.

Компьютерная томография органов брюшной полости

Печень обычно расположена, размеры и форма печени не изменены (краниокаудальный размер правой доли по срединоключичной линии - 127 мм). Структура паренхимы однородная, без участков патологического изменения плотности. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены.

Желчный пузырь обычно расположен, в размерах не увеличен. Стенки пузыря уплотнены, содержимое однородное. Общий желчный проток не расширен, патологические образования в его просвете не видны. Воротная вена — 10,5 мм, селезеночная вена — 7 мм, не расширены. Селезенка не увеличена в размерах (125×60 мм) контуры ее ровные и четкие, структура однородная.

Поджелудочная железа не увеличена: головка 27 мм, тело 24 мм, хвост 20 мм. Наружные контуры железы четкие, ровные. Паренхима однородная, без участков патологической плотности. Вирсунгов проток не расширен. Парапанкреатическая клетчатка не изменена. Петля 12-перстной кишки обычного строения. Петли тонкого кишечника избыточно пневматизированы, равномерно заполняются контрастом, участков патологического сужения, расширения не выявлено. Стенки терминального отдела подвздошной кишки неравномерно утолщены до 9–11 мм, инфильтрированы. Корень брыжейки и брыжеечные сосуды не изменены. Надпочечники в размерах не увеличены, форма их не изменена.

Почки обычно расположены, размеры почек соответствуют конституции. Контуры почек четкие, ровные. Паренхима однородная. Чашечно-лоханочные системы обеих почек не расширены, не деформированы, конкрементов не содержат.

Мочеточники не расширены, конкременты в них не визуализируются. Отмечается увеличение мезентериальных лимфоузлов до 1–1,1 см, Брюшная аорта и крупные сосудистые стволы брюшной полости без видимых изменений.

Ультразвуковое исследование органов гепатобилиарной системы

Печень: контуры четкие, ровные. Размер нормальный, левая доля 55 х 68 мм (по средней линии живота, норма до 60 х 100), правая доля 99 х 137 мм (по среднеключичной линии, норма до 125 х 145). Эхогенность незначительно повышенная. Эхоструктура умеренно диффузно-неоднородная. Сосудистый рисунок: не изменен. Печеночные вены обычного диаметра, 9-10 мм. Очаговые изменения не выявлены.

Желчный пузырь: размер обычный, 72 х 17 мм; форма не изменена. Толщина стенки не увеличена, 2,9 мм. Эхогенность стенки повышенная, эхоструктура однородная. Пристеночные образования не выявлены. Содержимое однородное.

Внутрипеченочные желчные протоки: не расширены. Гепатикохоледох: не расширен, лоцируется фрагментарно.

Поджелудочная железа: контуры нечеткие. Размеры нормальные; головка 25 мм; тело 14 мм; хвост 26 мм. Эхогенность умеренно повышенная, эхоструктура однородная. Главный панкреатический проток не расширен.

Портальная вена – диаметр не изменен, 11 мм (норма до 13 мм).

Селезеночная вена – диаметр не изменен, в области тела поджелудочной железы 5 мм (норма до 8 мм).

Селезенка: размеры нормальные, 84 х 37 мм; эхоструктура обычная, очаговые изменения отсутствуют.

Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Правая почка: положение типичное. Контуры четкие ровные. Размер обычный, 109 х 44 мм. Паренхима – эхогенность нормальная, толщина 17 мм. Кортико-медуллярная дифференцировка сохранена. Синус – эхогенность повышенная. Полостная система не расширена. Очаговые изменения отсутствуют.

Левая почка: положение типичное. Контуры четкие ровные. Размер обычный, 105 х 50 мм. Паренхима – эхогенность нормальная, толщина 15 мм. Кортико-медуллярная дифференцировка сохранена. Синус – эхогенность повышенная. Полостная система не расширена. Очаговые изменения отсутствуют.

*Заключение:*

УЗ признаки незначительно выраженных диффузных изменений печени; умеренно выраженных диффузных изменений поджелудочной железы (по типу липоматоза).

Эзофагогастродуоденоскопия

Пищевод свободно проходим, стенки его эластичные. «Z-линия» на отметке 39 см от резцов, четкая. Кардия смыкается, проходима. Просвет желудка обычных размеров. Перистальтика прослеживается во всех отделах. В просвете умеренное количество слизи. Складки обычных размеров, равномерно расправляются при инсуфляции. Антральный отдел широкий, угол выражен, слизистая розовая. Привратник округлой формы, сомкнут, проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки обычной формы, слизистая оболочка розовая. Постбульбарные отделы: складки умеренно выражены, перистальтика нормальная, в просвете кишки желчь. Большой дуоденальный сосочек визуально не изменен.

Рентгенография органов грудной клетки

Электрокардиография

Болезнь Крона, терминальный илеит