Фтизиатрия - кейс 18 — задача № 18
Пациент Б. 35 лет на приеме у фтизиатра
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Б. 35 лет на приеме у фтизиатра
Жалобы
На слабость, субфебрилитет, кашель со скудной мокротой, одышку при физической нагрузке, похудение на 16 кг за 2 месяца
Анамнез заболевания
Болен 3 месяца, когда впервые отметил повышение температуры до 38-39, кашель с гнойной мокротой и боль в груди. Диагностирована двусторонняя полисегментарная пневмония, двусторонний гидроторакс. Получал цефтриаксон+амикацин, кларитромицин, ципролет с клиническим эффектом в виде купирования температуры, болей в груди. Рентгенологически описано рассасывание инфильтрации и появление мелкоочаговой диссеминации по всем полям. Кашель сохранялся в виде единичных подкашливаний.
Анамнез жизни
13 лет назад диагностирована ВИЧ-инфекция. Антиретровирусную терапию начал 5 лет назад.
Диагностирована резистентность ВИЧ к препаратам. 5 лет назад перенес токсоплазмоз головного мозга.
В настоящее время подобрана новая схема антиретровирусных препаратов.
CD4-836-791 кл\мкл ВН менее 50 коп\мкл.
.
На прием антибиотиков пенициллинового ряда - крапивница, при приеме бисептола - гипертермия. При контакте с животными зуд глаз и носа, при резких запаха – удушье.
Наследственность: у отца бронхиальная астма.
Объективный статус
Общее состояние средней степени за счет интоксикации. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы бледные с татуировками. Периферические л/узлы интактны. Дыхание жесткое, по всем полям множественные мелко-среднепузырчатые хрипы на выдохе. ЧД-21. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. ЧСС 100 в минуту, Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Мочеиспускание без особенностей. Область почек не изменена. Стул до 3 р\д жидкий, непереваренный.
Результаты лабораторных методов обследования
Анализ мокроты на МБТ
В мокроте методом люминесцентной микроскопии результат:
КУМ не обнаружено
Посев на жидкие среды – МБТ не обнаружено
Клинический анализ крови
| *Показатель* | *Результат* |
| Эритроциты, *1012/л | 3,63 |
| Гемоглобин, г/л | 115 |
| ЦП | 0,85 |
| Ретикулоциты, ‰ | 2 |
| СОЭ, мм/ч | 5 |
| Тромбоциты, *109/л | 220,5 |
| Гематокрит, % | 42,7 |
| Лейкоциты, *109/л | 6,98 |
| Нейтрофилы палочкоядерные, % | 1 |
| Нейтрофилы сегментоядерные, % | 58 |
| Эозинофилы, % | 3 |
| Базофилы, % | 1 |
| Лимфоциты, % | 31 |
| Моноциты, % | 6 |
Результаты инструментального метода обследования
Спиральная компьютерная томография
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Картина при компьютерной томографии
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анализ мокроты на МБТ
- анализ мокроты на МБТ
Рекомендуетсяв комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопический и культуральный метод выявления микобактерий с последующей идентификацией МБТ и определением лекарственной чувствительности.
http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/943
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: спиральную компьютерную томографию
- спиральную компьютерную томографию
Пациентам для детализации выявленных изменений по результатам рентгенографии грудной клетки, а также лихорадящим пациентам с ВИЧ-инфекцией и выраженной иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки рекомендуется выполнить компьютерную томографию органов грудной клетки.
http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/943
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: картину при компьютерной томографии
- картину при компьютерной томографии
Критерии установления диагноза
Туберкулез не имеет специфических признаков, его клинические проявления разнообразны, заболевание может поражать различные органы и ткани, иногда локализуясь одновременно в нескольких органах. Основным условием правильной диагностики туберкулеза является комплексное обследование пациента, анализ лабораторных и инструментальных методов исследования.
Диагноз туберкулеза считается установленным, если у пациента имеются клинико-рентгенологические признаки заболевания, но отсутствует бактериовыделение и гистологическое подтверждение диагноза.
http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/943
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: молекулярно – генетический с исследованием бронхо-альвеолярного лаважа
- молекулярно – генетический с исследованием бронхо-альвеолярного лаважа
При отрицательных результатах микробиологического и молекулярно-генетического исследований мокроты у пациентов с туберкулезом органов дыхания рекомендуется проведение эндоскопических методов исследования.
http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/943
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лекарственную чувствительность возбудителя
- лекарственную чувствительность возбудителя
Приоритетным компонентом комплекса исследования рекомендуется молекулярно-генетический метод выявления МБТ с определением чувствительности как минимум к рифампицину.
http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/943
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: молекулярно-генетический (Gene Xpert)
- молекулярно-генетический (Gene Xpert)
Приоритетным компонентом комплекса исследованиярекомендуется молекулярно-генетический метод выявления МБТ с определением чувствительности как минимум к рифампицину.
http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/943
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.4 Лабораторная диагностика
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III
- III
Назначение третьего (III) режима химиотерапии рекомендуется следующим группам пациентов при отсутствии бактериовыделения и риска развития МЛУ: пациентам с впервые выявленным туберкулезом
http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/943
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 3 Лечение
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: H Rb Z E
- H Rb Z E
Рифабутин назначается вместо рифампицина, если он предпочтителен с точки зрения взаимодействия с АРВТ
http://roftb.ru/netcat_files/doks2016/rec2016.pdf
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией , РОФ., Москва-2014, Раздел 5.2. Противотуберкулёзная терапия у больных ВИЧ-инфекцией, режимы химиотерапии, с.16.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: АСТ\АЛТ, билирубина
- АСТ\АЛТ, билирубина
В процессе лечения рекомендуетсявыполнять следующие исследования:
клинические анализы крови и мочи в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца;
определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения–1 раз в 3 месяца;
определение клиренса креатинина ежемесячно;
определение уровня калия, кальция, магния сыворотки крови ежемесячно;
определение уровня тиреотропного гормона каждые 6 месяцев (при назначении тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората каждые 2 месяца;
аудиограмма ежемесячно;
исследование мочевой кислоты ежемесячно;
ЭКГ (интервал QT) ежемесячно.
http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/943 ).
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 3 Лечение.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продление интенсивной фазы до получения анализа мокроты культуральным методом
- продление интенсивной фазы до получения анализа мокроты культуральным методом
Рекомендуетсяпродление фазы интенсивной терапии III режима химиотерапии пациентам с впервые выявленным туберкулезом после приема 60 суточных доз противотуберкулезных препаратов в случае отсутствия к моменту завершения их приема результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя до момента их получения
http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/943).
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 3, Лечение.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 9
- 9
Основной курс лечения должен составлять не менее 9 месяцев.
http://roftb.ru/netcat_files/doks2016/rec2016.pdf
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, РОФ., Москва-2014, Раздел 5.2. Противотуберкулёзная терапия у больных ВИЧ-инфекцией (режимы химиотерапии), с.16)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Для мониторинга эффективности лечениярекомендуетсявыполнять пациенту контрольное рентгенологическое исследование каждые два месяца.
http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/943
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 3 Лечение
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)