Фтизиатрия - кейс 17 — задача № 17
Пациент М., 23 года. Обратился к участковому врачу-терапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент М., 23 года. Обратился к участковому врачу-терапевту.
Жалобы
На резкую слабость, потливость по ночам и при повышении температуры, кашель с небольшим количеством зеленоватой мокроты с примесью алой крови, повышение температуры тела до 39-40оС во второй половине дня, одышку при незначительной физической нагрузке, боли в грудной клетке при дыхании, сухость во рту, жажду, отсутствие аппетита, похудание за 3 месяца на 10-12 кг.
Анамнез заболевания
Около 6 месяцев назад появился сухой кашель, субфебрильная температура. Лечился самостоятельно симптоматически.
Постепенно снижался аппетит, похудел, возникла и усиливалась одышка, появилась мокрота с примесью крови.
Две недели назад состояние резко ухудшилось - поднялась температура до 39оС, появилась резкая слабость, профузная потливость, сухость во рту и жажда.
Госпитализирован в пульмонологическое отделение с диагнозом: внебольничная пневмония, где находился 14 дней. Получал антибактериальную, дезинтоксикационную и симптоматическую терапию, проведена коррекция инсулинотерапии.
Несмотря на проводимое лечение состояние больного не улучшалось, нарастали симптомы интоксикации, одышка, сохранялось кровохарканье и фебрильная лихорадка.
Через 2 недели после начала заболевания была назначена консультация фтизиатра.
Анамнез жизни
Рос и развивался в соответствии с возрастом.
Профессия: разнорабочий.
Образование: среднее.
Перенесенные заболевания и операции: с 12 лет страдает сахарным диабетом тип 1.
Туберкулезный контакт не установлен.
Последнее флюорографическое обследование примерно 1 год назад (без патологии со слов пациента).
Вредные привычки – курит (индекс курения 8 пачко/лет), алкоголь употребляет умеренно.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Общее состояние тяжелое. Правильного астенического телосложения, пониженного питания. Рост 178 см, вес 48 кг.Занимает положение ортопное. Кожные покровы бледные, горячие и влажные на ощупь, чистые, акроцианоз. Температура 39,5оС. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. ЧД 30 в 1 минуту. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, ритмичное, поверхностное, ослаблено, по всем легочным полям выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 110 в минуту. АД 80/40 мм.рт.ст. Печень по краю реберной дуги, эластичная, безболезненная. Периферических отеков нет. Стул, диурез в норме.
Результаты лабораторного метода обследования
Микробиологическое исследование мокроты
Микроскопия мокроты с окраской по Цилю-Нильсену - КУМ обнаружены 2+
Клинический анализ мочи
цвет соломенно-желтый, реакция кислая, плотность 1010, белок 0,033 г/л, ацетон {plus}{plus}{plus} , сахар {plus}{plus}{plus}{plus}, эпителий плоский 10-12 в поле зрения, эритроциты 1-2 в поле зрения, лейкоциты 8-10 в поле зрения, цилиндры гиалиновые 2-4 в поле зрения, цилиндры зернистые 3-4 в поле зрения.
Результаты инструментального метода обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
{nbsp}
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции справа и слева (больше слева), в верхних и средних легочных полях отмечается понижение прозрачности легочной ткани за счет инфильтрации средней и высокойинтенсивности негомогенного характера с формированием ряда полостей распада. В нижних долях легких полиморфные очаги бронхогенного обсеменения. Купол диафрагмы справа и слева деформирован спайками.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Двусторонняя казеозная пневмония МБТ (+). Кровохарканье. Постгеморрагическая гипохромная анемия средней степени. ДН 2-3 степени. Кахексия. Сахарный диабет 1 типа, средней тяжести, декомпенсация
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: микробиологическое исследование мокроты
- микробиологическое исследование мокроты
Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб
Туберкулез у взрослых.2022. Раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорная рентгенография органов грудной клетки
- обзорная рентгенография органов грудной клетки
Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, его распространенности, локализации, наличия осложнений. Большое значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами, имеющими сходные с пневмонией клинические проявления.
Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022. - 1120 с. - (Серия "Рациональная фармакотерапия"). - ISBN 978-5-4235-0379-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Двусторонняя казеозная пневмония МБТ (+). Кровохарканье. Постгеморрагическая гипохромная анемия средней степени. ДН 2-3 степени. Кахексия. Сахарный диабет 1 типа, средней тяжести, декомпенсация
- Двусторонняя казеозная пневмония МБТ (+). Кровохарканье. Постгеморрагическая гипохромная анемия средней степени. ДН 2-3 степени. Кахексия. Сахарный диабет 1 типа, средней тяжести, декомпенсация
Диагноз поставлен на основании: постепенного начала заболевания, пациент входит в группу риска по заболеванию туберкулезом (имеет сахарный диабет), жалоб (выраженный интоксикационный и бронхолегочный синдромы), объективного осмотра, рентгенологических данных (синдром двухстороннего лобарного затемнения средней интенсивности с образованием полостей распада), обнаружение в мокроте МБТ, изменения в общем анализе крови (гипохромная анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, ускорение СОЭ).
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: микроскопическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена или люминесцентная микроскопия, анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР), посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды
- микроскопическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена или люминесцентная микроскопия, анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР), посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды
В противотуберкулезных учреждениях методы микроскопии в обязательном порядке включают во все схемы обследования пациентов в связи с необходимостью определения статуса бактериовыделения. Эти методы позволяют оценивать массивность бактериовыделения
Туберкулез у взрослых.2022. Раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Рекомендуется у пациентов с туберкулезом в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микробиологическое (культуральное) исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изониазид-резистентному
- изониазид-резистентному
При устойчивости возбудителя к изониазиду, в том числе полирезистентности (режим изониазид-резистентного туберкулеза).
Туберкулез у взрослых.2022. Раздел 3. 1 Химиотерапия
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двукратно
- двукратно
Рекомендуется назначение режима химиотерапии изониазид-резистентного туберкулеза для лечения туберкулеза с установленной молекулярно- биологическими и/или микробиологическими (культуральными) методами устойчивостью возбудителя только к изониазиду или к изониазиду в сочетании с другими противотуберкулезными препаратами, при сохранении лекарственной чувствительности к рифампицину, подтвержденной результатами культурального исследования или двукратными результатами молекулярно-биологического исследования
Туберкулез у взрослых.2022. Раздел 3. 1 Химиотерапия
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рифампицин,пиразинамид, этамбутол, левофлоксацин
- рифампицин,пиразинамид, этамбутол, левофлоксацин
Рекомендуется в качестве трех основных лекарственных препаратов комбинации лекарственных препаратов при лечении пациентов по режиму химиотерапии изониазид-резистентного туберкулеза применение рифампицина, пиразинамида и этамбутола.
Туберкулез у взрослых.2022. Раздел 3. 1.2 Режим химиотерапии изониазид-резистентного туберкулеза
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
При лечении пациента по режиму химиотерапии изониазид - резистентного туберкулеза в качестве четвертого лекарственного препарата комбинации лекарственных препаратов применение левофлоксацина для улучшения результатов лечения
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: этионамида или протионамида
- этионамида или протионамида
Нежелателен прием этионамида или протионамида. При необходимости присутствия протионамида в режиме химиотерапии необходим более тщательный контроль уровня глюкозы крови, в т.ч. в 3.00. в связи с усилением гипогликемического антидиабетических препаратов особенно в ночное время
Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022. - 1120 с. - (Серия "Рациональная фармакотерапия"). - ISBN 978-5-4235-0379-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: этамбутола
- этамбутола
Перед назначением обязательно проверяют остроту зрения, поля зрения и цветоощущение, раз в месяц необходим контроль над остротой зрения и цветоощущением. При нарушениях зрения препарат отменяют, так как он вызывает дозозависимый ретробульбарный неврит зрительного нерва. Эти явления обратимы: после отмены этамбутола зрительные функции восстанавливаются
Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022. - 1120 с. - (Серия "Рациональная фармакотерапия"). - ISBN 978-5-4235-0379-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: этамбутол
- этамбутол
Из побочных эффектов для этамбутола наиболее характерны нарушения зрения (в том числе расстройство цветового восприятия, особенно способность различать зеленый и красный цвета). Если возникает неврит глазного нерва, это осложнение принимает тяжелое течение. Нарушения зрения возникают обычно через 2-6 мес после начала лечения этамбутолом и зависят от дозы вещества.
Фармакология : учебник / Д. А. Харкевич. - 13-е изд. , перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 752 с. - ISBN 978-5-9704-5883-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: еженедельно в первый месяц химиотерапии и затем – ежемесячно
- еженедельно в первый месяц химиотерапии и затем – ежемесячно
При наличии сахарного диабета необходим более частый контроль уровня креатинина и калия (еженедельно в первый месяц химиотерапии и затем – ежемесячно)
Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022. - 1120 с. - (Серия "Рациональная фармакотерапия"). - ISBN 978-5-4235-0379-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: транексамовую кислоту внутривенно
- транексамовую кислоту внутривенно
Гемостатическая терапия включает введение внутривенно 1 г транексамовой кислоты при подозрении или диагностике массивной кровопотери и геморрагического шока.
Лекарственное обеспечение клинических протоколов. Акушерство и гинекология / под ред. В. Е. Радзинского. - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 264 с. - ISBN 978-5-9704-7529-4, DOI: 10.33029/9704-7529-4-LEK-2023-1-264.
Раздел 8.3. Интенсивная терапия
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)