Пульмонология - кейс 58 — задача № 58
Пациент Г. 34 лет поступил в пульмонологическое отделение по скорой помощи.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Г. 34 лет поступил в пульмонологическое отделение по скорой помощи.
Жалобы
на общую слабость, одышку при незначительной физической нагрузке, кашель с незначительным количеством светлой мокроты, повышение температуры до 39,0℃.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 6 месяцев, когда заметил снижение массы тела на 15 кг, общую слабость, кашель.
Обратился к участковому врачу-терапевту, принимал антибиотики широкого спектра действия без эффекта.
Был дообследован у врача-фтизиатра, туберкулез был исключен.
В течение последних 3-х месяцев состояние ухудшалось: нарастала одышка, температура повысилась до 39℃. Лечился самостоятельно, т.к. был на сезонных работах.
Месяц назад обследовался в коммерческой клинике, где были выявлены повышение ЛДГ в 2 раза и изменения на МСКТ ОГК: КТ картина бронхоэктатической болезни легких. Множественные мелкоочаговые образования легких, была рекомендована госпитализация, от которой он отказался. В связи с нарастанием одышки сегодня вызвал скорую помощь.
Анамнез жизни
Вредные привычки: курение и алкоголь отрицает, прием наркотических веществ - не отрицает.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, бронхиты
Официально не работает.
Аллергический анамнез не отягощен.
Наследственность по легочной патологии не отягощена.
Живет один.
Туберкулез отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает.
Объективный статус
Общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Вес 55 кг, рост 170 см. Температура 38,9℃. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Дыхание через нос свободное. Обе половины грудной клетки участвуют в дыхании симметрично. Перкуторный звук над легкими во всех отделах – легочный. В легких выслушиваются грубые сухие хрипы. ЧДД – 32 в минуту.
Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 92 в минуту, АД – 130/80 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень по Курлову 10×9×8 см.
Стул, диурез без особенностей.
Результаты обследования
Развернутый общий анализ крови
| Наименование (ед.изм.) | Норма | Результат |
| Гемоглобин, г/л | 130,0-160,0 | 94 |
| Лейкоциты, ×109/л | 4,00-9,00 | 2,5 |
| Эритроциты, ×1012/л | 4,00-5,70 | 3,4 |
| Эозинофилы, % | 1-5 | 3 |
| Нейтрофилы палочкоядерные, % | 1-6 | 20 |
| Нейтрофилы сегментоядерные, % | 47-72 | 68 |
| Лимфоциты, % | 19-37 | 5 |
| Моноциты, % | 2-10 | 4 |
| СОЭ, мм/ч | 2-15 | 45 |
Определение антител класса M, G к ВИЧ в крови
ИФА (+) HIV.
Исследование мокроты методом полимеразной цепной реакции на ДНК МБТ
ДНК МБТ (-).
Результаты обследования
Пульсоксиметрия
SpO2 – 90%.
Компьютерная томография органов грудной полости
{nbsp}
Объем легких – 4218 см3, правое легкое – 2271 см3, левое легкое – 1947 см3, эмфизема легких – 0,7%.
По всем легочным полям обоих легких определяются рассеянные разновеликие очаговые тени и участки консолидации с интенсивными включениями, гиперплазированные лимфоузлы в средостении.
Средостение структурно не смещено.
*Заключение*: диффузное интерстициальное заболевание легких не уточненной этиологии.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Двусторонняя пневмоцистная пневмония, тяжелая. Хронический бронхит, обострение. ДН 1. Анемия неуточненного генеза. Миокардиодистрофия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение антител класса M, G к ВИЧ в крови; развернутый общий анализ крови
- определение антител класса M, G к ВИЧ в крови
Учитывая образ жизни пациента, снижение массы тела и длительные симптомы интоксикации без видимой причины, необходимо дообследование на ВИЧ.
Стандарт специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями.
1.2. Диагностика.
9 ноября 2012: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 741н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями"
(1) - развернутый общий анализ крови
Всем больным ВП рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы для оценки вероятности бактериальной инфекции и возможности неблагоприятного прогноза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерную томографию органов грудной полости; пульсоксиметрию
- компьютерную томографию органов грудной полости
Всем пациентам по определенным показаниям при нетяжелой ВП и в качестве метода выбора при ТВП среди визуализирующих исследований КТ ОГК высокого разрешения для улучшения чувствительности и специфичности диагностики ВП.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
(1) - пульсоксиметрию
Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется:
пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Двусторонняя пневмоцистная пневмония, тяжелая. Хронический бронхит, обострение. ДН 1. Анемия неуточненного генеза. Миокардиодистрофия
- Двусторонняя пневмоцистная пневмония, тяжелая. Хронический бронхит, обострение. ДН 1. Анемия неуточненного генеза. Миокардиодистрофия
Диагноз основывается на клинической картине заболевания (длительный период нарастающей одышки с развитием выраженных нарушений дыхания), рентгенологических данных (двусторонняя интерстициальная пневмония).
Вспомогательное диагностическое значение имеют повышение активности ЛДГ, снижение рО2 крови, высокие показатели СОЭ.
Рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции и связанных с ней заболеваний, химиопрофилактике заражения ВИЧ.
6.3. Пневмоцистная пневмония у больных ВИЧ-инфекцией.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И СВЯЗАННЫХ С НЕЙ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ХИМИОПРОФИЛАКТИКЕ ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ, 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: одышка
- одышка
Диагноз основывается на клинической картине заболевания (длительный период нарастающей одышки с развитием выраженных нарушений дыхания), рентгенологических данных (двусторонняя интерстициальная пневмония).
Вспомогательное диагностическое значение имеют повышение активности ЛДГ, снижение рО2 крови, высокие показатели СОЭ.
Рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции и связанных с ней заболеваний, химиопрофилактике заражения ВИЧ.
6.3. Пневмоцистная пневмония у больных ВИЧ-инфекцией.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И СВЯЗАННЫХ С НЕЙ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ХИМИОПРОФИЛАКТИКЕ ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ, 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в стационаре
- в стационаре
Лечение пневмоцистной пневмонии проводится в условиях стационара.
Рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции и связанных с ней заболеваний, химиопрофилактике заражения ВИЧ.
6.3. Пневмоцистная пневмония у больных ВИЧ-инфекцией.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И СВЯЗАННЫХ С НЕЙ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ХИМИОПРОФИЛАКТИКЕ ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ, 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ко-тримоксазол
- ко-тримоксазол
Ко-тримоксазол [триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП-СМК)] назначают из расчета по триметоприму: 15-20 мг/кг/сут.
Суточная доза принимается за 3-4 приема перорально или внутривенно капельно в течение 21 дня. То есть, пациент весом 60 кг должен получить в сутки от 12 до 15 таблеток ТМП-СМК в дозе 80/400 мг или в 2 раза меньшее число таблеток ТМП-СМК 160/800 мг, а пациент весом 70 кг – от 13 до 18 таблеток ТМП- СМК в дозе 80/400 мг или в 2 раза меньшее число таблеток ТМП-СМК 160/800 мг.
Рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции и связанных с ней заболеваний, химиопрофилактике заражения ВИЧ.
6.3. Пневмоцистная пневмония у больных ВИЧ-инфекцией.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И СВЯЗАННЫХ С НЕЙ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ХИМИОПРОФИЛАКТИКЕ ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ, 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 15-20
- 15-20
Ко-тримоксазол [триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП-СМК)] назначают из расчета по триметоприму: 15-20 мг/кг/сут.
Суточная доза принимается за 3-4 приема перорально или внутривенно капельно в течение 21 дня. То есть, пациент весом 60 кг должен получить в сутки от 12 до 15 таблеток ТМП-СМК в дозе 80/400 мг или в 2 раза меньшее число таблеток ТМП-СМК 160/800 мг, а пациент весом 70 кг – от 13 до 18 таблеток ТМП- СМК в дозе 80/400 мг или в 2 раза меньшее число таблеток ТМП-СМК 160/800 мг.
Рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции и связанных с ней заболеваний, химиопрофилактике заражения ВИЧ.
6.3. Пневмоцистная пневмония у больных ВИЧ-инфекцией.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И СВЯЗАННЫХ С НЕЙ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ХИМИОПРОФИЛАКТИКЕ ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ, 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кортикостероиды
- кортикостероиды
При среднетяжелом и тяжелом течении пневмонии (рО2 < 70 мм рт. ст.) показано назначение кортикостероидов: преднизолон 1 мг/кг 2 раза в сутки в течение 5-10 дней или 40 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней, затем по 40 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней, далее по 20 мг в сутки до конца курса лечения продолжительностью 21 день.
Рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции и связанных с ней заболеваний, химиопрофилактике заражения ВИЧ.
6.3. Пневмоцистная пневмония у больных ВИЧ-инфекцией.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И СВЯЗАННЫХ С НЕЙ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ХИМИОПРОФИЛАКТИКЕ ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ, 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клиндамицина+примахина
- клиндамицина+примахина
Альтернативные режимы при легком течении заболевания:
* дапсон 100 мг 1 раз в сутки внутрь + триметоприм 5 мг/кг 3 раза в сутки перорально в течение 21 дня;
* клиндамицин 600-900 мг каждые 6-8 ч внутривенно капельно или 300-450 мг каждые 6 ч внутрь + примахин 15-30 мг 1 раз в сутки внутрь в течение 21 дня.
Рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции и связанных с ней заболеваний, химиопрофилактике заражения ВИЧ.
6.3. Пневмоцистная пневмония у больных ВИЧ-инфекцией.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И СВЯЗАННЫХ С НЕЙ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ХИМИОПРОФИЛАКТИКЕ ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ, 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 21 дня
- 21 дня
Ко-тримоксазол [триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП-СМК)] назначают из расчета по триметоприму: 15-20 мг/кг/сут.
Суточная доза принимается за 3-4 приема перорально или внутривенно капельно в течение 21 дня.
Рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции и связанных с ней заболеваний, химиопрофилактике заражения ВИЧ.
6.3. Пневмоцистная пневмония у больных ВИЧ-инфекцией.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И СВЯЗАННЫХ С НЕЙ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ХИМИОПРОФИЛАКТИКЕ ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ, 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: химиопрофилактика рецидивов
- химиопрофилактика рецидивов
После завершения интенсивной фазы лечения проводится поддерживающая терапия (химиопрофилактика рецидивов) по одной из следующих схем:
* ТМП-СМК в дозе 80/400 мг 1 раз в сутки или 160/800 мг 1 раз в сутки ежедневно;
* ТМП-СМК в дозе 160/800 мг 1 раз в сутки 3 раза в неделю;
* дапсон 100 мг (2 таблетки) 1 раз в сутки внутрь ежедневно.
Рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции и связанных с ней заболеваний, химиопрофилактике заражения ВИЧ.
6.3. Пневмоцистная пневмония у больных ВИЧ-инфекцией.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И СВЯЗАННЫХ С НЕЙ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ХИМИОПРОФИЛАКТИКЕ ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ, 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Химиопрофилактику рецидивов пневмоцистной пневмонии прекращают при повышении количества CD4+-лимфоцитов на фоне АРТ >200 клеток/мкл в течение 3 месяцев и неопределяемой вирусной нагрузки в течение 3 месяцев.
Рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции и связанных с ней заболеваний, химиопрофилактике заражения ВИЧ.
6.3. Пневмоцистная пневмония у больных ВИЧ-инфекцией.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И СВЯЗАННЫХ С НЕЙ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ХИМИОПРОФИЛАКТИКЕ ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ, 2019
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)