Пульмонология - кейс 59 — задача № 59
Больная С., 65 лет, экстренно госпитализирована из поликлиники в стационар.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная С., 65 лет, экстренно госпитализирована из поликлиники в стационар.
Жалобы
Одышка смешанного типа, сердцебиение при обычной физической нагрузке, эпизод кровохарканья в виде прожилок крови.
Анамнез заболевания
Более 5 лет отмечает повышение АД до 150/90 мм рт.ст., сопровождаемое головной болью. Постоянно принимает лозартан 50 мг, амлодипин 5 мг. «Рабочее» АД 120-130/80 мм рт.ст. В течение последнего года отмечает приступы учащенного неритмичного сердцебиения, проходящие самостоятельно или после приема анаприлина 20 мг. Не обследовалась. Резкое ухудшение состояния в течение последних 3 дней – вновь появилось сердцебиение, впервые отметила возникновение одышки при обычных физических нагрузках, слабость, однократно наблюдался эпизод кровохарканья. В связи с этим обратилась к терапевту поликлиники, который экстренно направил пациентку на госпитализацию в стационар
Анамнез жизни
* хронические заболевания: варикозное расширение вен нижних конечностей
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональные вредности отрицает. Работает бухгалтером
* аллергических реакций не было
* наследственность: у отца – гипертоническая болезнь, ОНМК; у матери – сахарный диабет 2 типа
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Сознание ясное. ИМТ – 28 кг/м2. Кожные покровы обычного цвета, чистые. Пульс – 120 уд. в 1 минуту, аритмичный, удовлетворительного наполнения, дефицит пульса – 10, АД - 110/70 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости расширены влево до среднеключичной линии в V межреберье. Абсолютная сердечная тупость в пределах нормы. Тоны сердца равномерно приглушены, аритмичные, акцент II тона на легочной артерии. ЧД – 25 в 1 минуту. Голосовое дрожание не изменено, симметрично. Перкуторный тон ясный, легочный. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги по l. medioclavicularis dextra. Варикозно расширенные вены нижних конечностей, периферических отеков нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Референсные интервалы |
| Гемоглобин г/л | 125 | 130-160 |
| Эритроциты х 1012/л | 4,2 | 3,7-4,7 |
| Лейкоциты х109 /л | 7,6 | 4,5-10 |
| Сегментоядерные % | 73% | 47-72 |
| Палочкоядерные % | 4% | 1-5 |
| Эозинофилы % | 3% | 0-5 |
| Лимфоциты % | 19% | 18-40 |
| Моноциты % | 3% | 2-9 |
| Тромбоциты х109/л | 390 | 180-320 |
| СОЭ мм/ч | 20 | 1-15 |
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Референсные интервалы |
| АЛТ МЕ/л | 39 | 0-41 |
| АСТ МЕ/л | 34 | 0-40 |
| ЛДГ Ед/л | 200 | 135-225 |
| глюкоза ммоль/л | 5,1 | 4,1-6,1 |
| холестерин ммоль/л | 5,7 | 2,9-5,2 |
| билирубин общий мкмоль/л | 20 | 0-21 |
| креатинин мкмоль/л | 99 | 62-106 |
| мочевина ммоль/л | 6,2 | 3-8 |
| общий белок мг/л | 71 | 64-83 |
| С-реактивный белок мг/л | 80 | 0-5 |
Коагулограмма с определением Д-димера
| Показатель | Результат | Референсные интервалы |
| протромбиновый индекс % | 105 | 80-105 |
| фибриноген г/л | 3,3 | 2-4 |
| МНО | 0,8 | 0,8-1,25 |
| Д-димер нг/мл | 6000 | менее 243 |
Общий анализ мочи
| Показатель | Результат | Референсные интервалы |
| цвет | соломенно-желтый | от светло-желтого |
| относительная плотность | 1019 | 1010-1022 |
| рН | 5,5 | 5,5-7,0 |
| белок | 0 | отсутствует |
| лейкоциты в поле зрения | 5 | 0-5 |
| эритроциты в поле зрения | 1 | 0-2 |
Результаты инструментальных методов обследования
Компьютерная томография легких
phleboscience.ru
Инфаркт-пневмония правого легкого
ЭКГ в 12-ти отведениях в покое
Мерцательная аритмия, 120 в минуту. Отклонение электрической оси влево. Признаки гипертрофии левого желудочка
Эхокардиография
Уплотнение стенок аорты, незначительная гипертрофия миокарда левого желудочка, расширение левого предсердия (диаметр левого предсердия 46 мм), зон гипокинезии миокарда не выявлено, сократительная способность не снижена. Умеренная дилятация правого желудочка. Давление в легочной артерии – 37 мм рт.ст.
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких
Выявлены множественные дефекты перфузии в области нижних сегментов правого легкого
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ТЭЛА мелких ветвей (дата). Инфаркт-пневмония в нижней доле правого легкого ИБС. Пароксизмальная мерцательная аритмия. Пароксизм (дата). Гипертоническая болезнь II стадии, АГ 1 степени. Дислипидемия. Риск -3. Варикозная болезнь вен нижних конечностей
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; общий анализ мочи; коагулограмму с определением Д-димера; биохимический анализ крови
- клинический анализ крови
Согласно пункту «1.2. ДИАГНОСТИКА» Приказа Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий», лабораторные методы исследования, которые должны быть проведены больному с ТЭЛА включают
B03.016.003 Общий (клинический) анализ крови развернутый
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий»
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий»
(1) - общий анализ мочи
Согласно пункту «1.2. ДИАГНОСТИКА» Приказа Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий», лабораторные методы исследования, которые должны быть проведены больному с ТЭЛА включают
B03.016.006 Анализ мочи общий
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий»
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий»
(1) - коагулограмму с определением Д-димера
Согласно пункту «1.2. ДИАГНОСТИКА» Приказа Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий», лабораторные методы исследования, которые должны быть проведены больному с ТЭЛА включают
B03.005.006 Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий»
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий»
(1) - биохимический анализ крови
Согласно пункту «1.2. ДИАГНОСТИКА» Приказа Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий», лабораторные методы исследования, которые должны быть проведены больному с ТЭЛА включают
B03.016.004 Анализ крови биохимический общетерапевтический
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий»
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий»
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких; компьютерную томографию легких; эхокардиографию; ЭКГ в 12-ти отведениях в покое
- вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких
Согласно пункту «1.2. ДИАГНОСТИКА» Приказа Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий», Инструментальные методы исследования, которые должны быть проведены больному с ТЭЛА включают
A07.09.003 Сцинтиграфия легких
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий»
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий»
(1)
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил.
(1) - компьютерную томографию легких
Согласно пункту «1.2. ДИАГНОСТИКА» Приказа Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий», Инструментальные методы исследования, которые должны быть проведены больному с ТЭЛА включают
A06.09.005.003 Компьютерная томография грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий»
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий»
(1) - эхокардиографию
Согласно пункту «1.2. ДИАГНОСТИКА» Приказа Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий», Инструментальные методы исследования, которые должны быть проведены больному с ТЭЛА включают
A04.10.002 Эхокардиография
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий»
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий»
(1)
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил.
(1) - ЭКГ в 12-ти отведениях в покое
Согласно пункту «1.2. ДИАГНОСТИКА» Приказа Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий», Инструментальные методы исследования, которые должны быть проведены больному с ТЭЛА включают
A05.10.006 Регистрация электрокардиограммы
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий»
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий»
(1)
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ТЭЛА мелких ветвей (дата). Инфаркт-пневмония в нижней доле правого легкого. +
ИБС. Пароксизмальная мерцательная аритмия. Пароксизм (дата). +
Гипертоническая болезнь II стадии, АГ 1 степени. Дислипидемия. Риск -3. +
Варикозная болезнь вен нижних конечностей
- ТЭЛА мелких ветвей (дата). Инфаркт-пневмония в нижней доле правого легкого. +
ИБС. Пароксизмальная мерцательная аритмия. Пароксизм (дата). +
Гипертоническая болезнь II стадии, АГ 1 степени. Дислипидемия. Риск -3. +
Варикозная болезнь вен нижних конечностейУ пациентки пожилого возраста, с отягощенной наследственностью по сердечно-сосудистым заболеваниям, с избыточной массой тела, варикозным расширением вен нижних конечностей, длительно страдающей гипертонической болезнью, пароксизмальными нарушениями сердечного ритма (мерцательная аритмия), на фоне очередного пароксизма мерцательной аритмии (что подтверждено данными физикального осмотра и ЭКГ), внезапно появились одышка и кровохарканье, что, учитывая данные лабораторно-инструментального обследования (значительно повышен уровень Д-димера, признаки перегрузки правых камер сердца и легочной гипертензии при Эхо-КГ, инфаркт-пневмония по данным КТ, дефекты перфузии по результатам сцинтиграфии легких), позволяет диагностировать ТЭЛА мелких ветвей.
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучали-на. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — C.354-394.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей
- ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей
Источником большинства случаев ТЭЛА являются глубокие вены нижних конечностей, обнаружение тромбоза глубоких вен у пациентов с подозрением на ТЭЛА хотя и не подтверждает наличие эмболии, однако наводит на мысль об этом диагнозе и имеет сходный лечебный подход.
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2.- C.354-394.
(1)
Выявление проксимального ТГВ у больных с подозрением на ТЭЛА свидетельствует в пользу наличия ТЭЛА.
РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО). Ассоциация флебологов России. 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: блокады правой ножки пучка Гиса
- блокады правой ножки пучка Гиса
Наиболее распространенные нарушения ЭКГ при ТЭЛА включают неспецифическую тахикардию, инверсию зубца _Т_, а также отклонения сегмента _ST_. При более обширной окклюзии ЭКГ может выявить «классические» показатели перегрузки правых отделов сердца, в том числе комплекс _S1Q3T3_, псевдоинфарктный комплекс (_Qr_ в _V1_), полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса или отклонение оси сердца вправо.
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. – 2-е изд., перераб. И доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2.- C.354-394.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пероральных антикоагулянтов
- пероральных антикоагулянтов
Основой лечения как острого венозного тромбоза, так и ТЭЛА, протекающей без выраженных гемодинамических нарушений является использование НФГ и НМГ. В настоящее время как альтернатива стандартному лечению может рассматриваться назначение прямых пероральных антикоагулянтов
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил. ISBN 978-5-4235-0263-8 (т. 2)
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1,5-2,5
- 1,5-2,5
Терапевтический диапазон АЧТВ при назначении гепарина составляет в 1,5-2 раза выше верхней границы нормы для конкретной лаборатории
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2.- C.354-394.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2-3
- 2-3
Лечение варфарином нужно начинать как можно раньше после начала антикоагулянтной терапии НФГ или НМГ, под обязательным контролем МНО. По достижении терапевтического диапазона МНО в пределах от 2 до 3 терапию парентеральными прямыми антикоагулянтами прекращают.
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. – 2-е изд., перераб. И доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2.- C.354-394.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: с гемодинамическими нарушениями, развившимися на фоне стандартной антикоагулянтной терапии
- с гемодинамическими нарушениями, развившимися на фоне стандартной антикоагулянтной терапии
Если нет абсолютных противопоказаний к тромболизису, роль тромболитической терапии ограничивается теми случаями, в которых ускоренный темп тромболизиса будет жизнеспасительным (у пациентов с исходными гемодинамическими нарушениями или с гемодинамическими нарушениями, развившимися на фоне стандартной антикоагулянтной терапии).
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. – 2-е изд., перераб. И доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2.- C.354-394.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эноксапарин, надропарин, далтепарин
- эноксапарин, надропарин, далтепарин
Эноксапарин натрия, надропарин кальция, далтепарин натрия входит в перечень лекарственных препаратов «B01AB - Гепарин и его производные», применяемых при ТЭЛА, согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандар-та специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий»
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий»
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рецидивирование ТЭЛА, несмотря на проведение антикоагулянтной терапии
- рецидивирование ТЭЛА, несмотря на проведение антикоагулянтной терапии
Применение кава-фильтра показано пациентам с ТЭЛА, у которых имеются абсолютные противопоказания к антикоагулянтной терапии, а также больным с рецидивирующей ТЭЛА, несмотря на проведение антикоагулянтной терапии.
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. – 2-е изд., перераб. И доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2.- C.354-394.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6 месяцев
- 6 месяцев
Простая стандартизированная балльная схема определения вероятности ТЭЛА (шкала Wells) включает информацию, которая может быть легко получена даже в амбулаторных условиях: клинические данные и симптомы тромбоза глубоких вен, ЧСС более 100 ударов в минуту, иммобилизация или операция в предшествующие 4 недели, перенесенная ТЭЛА или тромбоз глубоких вен в анамнезе, кровохарканье, злокачественное образование (в настоящее время или предшествующие 6 месяцев)
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2.- C.354-394.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)