Терапия - кейс 320 — задача № 320

Мужчина 67 лет, пенсионер, обратился к врачу-терапевту участковому с целью обследования и назначения лечения.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 67 лет, пенсионер, обратился к врачу-терапевту участковому с целью обследования и назначения лечения.

Жалобы

* На частые повышения артериального давления до 175/100 мм.рт.ст., сопровождающиеся головными болями, мельканием мушек перед глазами, шумом в ушах;

* на общую слабость, повышенную утомляемость.

Анамнез заболевания

Из анамнеза известно, что пациент страдает артериальной гипертензией на протяжение 10 лет, однако постоянной антигипертензивной терапии не получал. При эпизодах повышения артериального давления принимал каптоприл сублингвально с положительным эффектом и нормализацией АД. За последний год отмечает учащение подъемов АД, которые стали плохо купироваться каптоприлом. Во время последнего визита к врачу-терапевту 3 месяца назад зарегистрировано АД 170/100 мм рт. ст., альбуминурия 120 мг/сутки. За последний месяц значительно ухудшилось общее самочувствие, в связи с чем обратился к врачу.

Анамнез жизни

Рос и развивался соответственно возрасту. Работал электриком. Вредные привычки: курит более 25 лет по 1 пачке в день, алкоголь употребляет умеренно. Семейный анамнез: отец умер в 56 лет от инфаркта миокарда, мать умерла в возрасте 73 лет после перенесенного инсульта. Аллергологический анамнез не отягощен. Перенесенные заболевания: аппендэктомия в 7 лет, гепатит А в 14 лет, ОРВИ 2-3 раза в год, подагра в стадии ремиссии. Наличие туберкулеза, венерических заболеваний, хронических инфекций – отрицает.

Объективный статус

Состояние средней степени тяжести. Гиперстенического телосложения, повышенного питания. Рост 183 см, вес 120 кг, (ИМТ 35,8 кг/м2), ОТ 102 см. Кожные покровы нормальной окраски, умеренно влажные, слизистые бледные, периферических отеков нет. Костно-мышечная система без особенностей. Неврологических симптомов нет. В легких дыхание проводится над всеми отделами, жесткое, хрипы не выслушиваются. Границы относительной сердечной тупости: левая граница в 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные, акцент II тона в точке выслушивания аортального клапана. ЧСС 72 уд/мин. Пульс 72 уд/мин, ритмичный. АД 176/104 мм рт. ст. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Область почек не изменена. Мочеиспускание свободное, безболезненное. В неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявлено.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Наименование исследования	Результат	Единица измерений	Норма
Лейкоциты (WBC)	10,2	10*9/л	4,0 - 9,0
Нейтрофилы п/я	1	%	1 - 6
Нейтрофилы с/я	69	%	47 - 72
эозинофилы	4	%	1 - 5
базофилы	1	%	0 - 2
Моноциты	9	%	3 - 11
Лимфоциты	17	%	19 - 37
Нейтрофилы (абс)	7,3	10*9/л	2,0 - 7,5
Лимфоциты (абс)	1,5	10*9/л	1,2 - 3,0
Моноциты (абс)	0,86	10*9/л	0,30 - 1,10
Эозинофилы (абс)	0,43	10*9/л	0,00 - 0,50
Базофилы (абс)	0,08	10*9/л	0,00 - 0,20
СОЭ(Скорость оседания эритроцитов)	12	мм/час	2 - 10
Гемоглобин (HGB)	141	г/л	130 - 160
Эритроциты (RBC)	4,89	10*12/л	4,00 - 5,00
Цветовой показатель	0,87		0,85 - 1,05
Гематокрит	40,8	%	40,0 - 48,0
Средний объем эритроцита (MCV)	83,4	мкм	75,0 - 95,0
Сред. содержание гемоглобина в эритроцитах (MCH)	28,8	пг	27,0 - 31,0
Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (MCHC)	346	г/л	300 - 380
Коэффициент анизотропии эритроцитов (RDW)	13,7	%	12,0 - 15,0
Тромбоциты (PLT)	231	10*9/л	150 - 400
Тромбокрит	0,26	%	0,01 - 9,99
Средний объем тромбоцита	11,1	фл	7,6 - 10,8
Ширина распред. тромбоцитов по	14,2	фл	0,1 - 99,9

Общий анализ мочи

Наименование исследования	Результат	Единица измерений	Норма
Цвет	соломенно-желтый		Прозрачность
Неполная		Кислотность (pH)	5,5
	5,0 - 7,0	Удельный вес	1023
	1010 - 1025	Белок	0,14
г/л	<0.12	Глюкоза	отсутствует
г/л	0	Эпителий круглый	Отсутствует
в п/зр	Отсутствует	Эпителий плоский	немного
в п/зр		Лейкоциты	0-1 в п/зр
в п/зр	1 - 3	Эритроциты	Отсутствуют
в п/зр	0 - 1 в п/зр.	Цилиндры	Отсутствуют
	Отсутствуют	Слизь	в небольшом количестве
в п/зр		Бактерии	Отсутствуют
в п/зр		Соли	ураты умеренно
в п/зр	Отсутствуют	Кетоны	Отрицательно
	отрицательно	Уробилиноген	Отрицательно
	отрицательно	Билирубин	Отрицательно
	отрицательно

Липидный профиль

Холестерин	7,60	ммоль/л	до 5.0
ХС ЛПВП	1,21	ммоль/л	выше муж.: 1,0 жен.: 1,2
ХС ЛПНП	4,79	ммоль/л	до 3.0
ХС ЛПОНП	1,60	ммоль/л	0,00 - 0,90
Триглицериды	3,49	ммоль/л	до 1.7
Коэффициент атерогенности	5,3		0,0 - 4,0

Креатинин в сыворотке крови

Уровень креатинина сыворотки: 135 мкмоль/л (Норма 64 -115 мкмоль/л), +
СКФ по формуле CKD-EPI = 46,5 мл/мин/1,73 м2

Моча по Нечипоренко

Форм. элементы	Норма	Результат
Количество лейкоцитов	Не более 2000/мл	300
Количество эритроцитов	Не более 1000/мл	150
Количество цилиндров	Не более 200/мл	54

Коагулограмма

Наименование исследования	Результат	Единица измерений	Норма
Междунар. нормализов. отношение	1,31		0,80 - 1,20
Фибриноген	3,1	г/л	2,0 - 4,0
Протромбиновое время, сек	10,9	сек	9,1 - 12,1
Протромбин по Квику	83,0	%	70,0 - 130,0
АЧТВ	34,1	сек	24,3 - 35,0

Результаты инструментальных методов обследования

Электрокардиография

*Заключение:* ритм синусовый, правильный, ЧСС 88 уд/мин, отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофии левого желудочка.

Эхокардиография

АОРТА +
Диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы: 3,5см +
Диаметр восходящей аорты: 3,5 см +
АОРТАЛЬНЫЙ КЛАПАН +
трехстворчатый, уплотнение створок АК за счет атеросклероза, множественных включений кальция +
Максимальное раскрытие створок аортального клапана 2,3 см +
Аортальная регургитация: небольшой степени выраженности (0-1-й степени) +
Максимальная скорость систолического кровотока в выносящем тракте левого желудочка: 120 см/с +
Параметры аортального кровотока: максимальная скорость 155 см/с +
ЛЕВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ +
Максимальный передне-задний размер левого предсердия 3,9 см +
Размер левого предсердия из апикального доступа 4,7 х 6,0 см +
Объём левого предсердия 80 мл +
ПРАВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ +
Размер правого предсердия из апикального доступа 3,8х5,3 см +
Объем правого предсердия 50 мл +
МЕЖПРЕДСЕРДНАЯ ПЕРЕГОРОДКА признаков внутрисердечного шунтирования крови не выявлено +
ЛЕВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК (ЛЖ) +
Конечно-диастолический размер левого желудочка 5,3 см +
Конечно-систолический размер левого желудочка 3,6 см +
Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу +
в средней трети 1,4 см +
в выносящем тракте левого желудочка 1,5 см +
Толщина задней стенки левого желудочка в диастолу 1,4 см +
Масса миокарда левого желудочка 300 г (при норме до 224 г у мужчин и 162 г у женщин) +
Индекс массы миокарда левого желудочка 150г/кв м (при норме до 115 г/кв м у мужчин и 95 г/кв м у женщин) +
Конечно-диастолический объем левого желудочка 140 мл +
Конечно-систолический объем левого желудочка 55 мл +
Ударный объем левого желудочка 55 мл +
Минутный объем кровотока 3,8 л/мин +
Глобальная сократимость левого желудочка: фракция выброса 60% (по методу Симпсона) +
Зоны нарушенной локальной сократимости миокарда левого желудочка: Не выявлены +
При допплеровском исследовании трансмитрального кровотока обнаружено преобладание наполнения левого желудочка во время систолы предсердий над ранним диастолическим наполнением. +
Максимальная скорость раннего диастолического наполнения 45см/с. +
Максимальная скорость кровотока во время предсердной систолы 70см/с. E/A: 0,6 +
МЕЖЖЕЛУДОЧКОВАЯ ПЕРЕГОРОДКА признаков внутрисердечного шунтирования крови не выявлено +
ПРАВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК (ПЖ) +
Максимальный передне-задний размер правого желудочка 2,6 см +
Толщина передней стенки правого желудочка в диастолу 0,5 см +
ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИЯ +
Диаметр ствола легочной артерии 2,5 см +
Клапан легочной артерии не изменен +
Недостаточность клапана легочной артерии незначительная +
Кровоток в стволе легочной артерии: максимальная скорость 70 см/c +
Систолическое давление в легочной артерии, вычисленное как сумма систолического транстрикуспидального градиента давления и давления в правом предсердии 32 мм рт ст +
МИТРАЛЬНЫЙ КЛАПАН +
Движение створок разнонаправленное
утолщение створок МК за счет атеросклероза, множественных включений кальция
Митральная регургитация небольшой степени выраженности (1-й степени) +
ТРЕХСТВОРЧАТЫЙ КЛАПАН +
Изменение структуры ТК: ТК без особенностей +
Трикуспидальная регургитация: небольшой степени выраженности (1 степени) +
НИЖНЯЯ ПОЛАЯ ВЕНА +
нормальных размеров и нормально реагирует на фазы дыхания +
ПЕРИКАРД +
Свободной жидкости в полости перикарда не выявлено +
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ:* незначительный кальциноз створок аортального клапана без стенозирования. Аортальная регургитация 0-1 степени. Незначительное увеличение полости левого предсердия. Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка. Диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка I ст. Митральная регургитация 1 степени. Трикуспидальная регургитация 1 степени. Данных за перикардиальный выпот нет.

УЗИ и УЗДС почек

УЗИ: Правая почка 108 х 52 мм, положение и форма типичные, контуры ровные, чёткие, паренхима 12 мм, повышенной эхогенности, кортико-медуллярная дифференциация снижена, ЧЛС не расширена, в верхней группе чашечек мелкий конкремент 5 мм в диаметре. +
Левая почка 103 х 50 мм, положение и форма типичные, контуры волнистые, чёткие, паренхима 12-14 мм, эхогенность повышена, кортико-медуллярная дифференциация снижена, ЧЛС не расширена. +
При сканировании стоя положение почек не меняется. +
*Заключение*: диффузные изменения почек. +
УЗДС: гемодинамически значимых стенозов почечных артерий не выявлено

Заключение из исходной задачи