Терапия - кейс 321 — задача № 321

Правильные ответы: общего анализа крови; липидного профиля; общего анализа мочи

• общего анализа крови

  Всем пациентам с АГ с целью исключения вторичной гипертензии *рекомендуется* проведение общего (клинического) анализа крови (исследование уровня общего гемоглобина в крови, оценка гематокрита, исследование уровня лейкоцитов и тромбоцитов в крови) [27].
  
  *ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)*
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• липидного профиля

  Всем пациентам с АГ для стратификации риска и выявления нарушений липидного обмена *рекомендуется* исследование уровня холестерина в крови (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) (прямое измерение или расчетно) и триглицеридов (ТГ) в крови [27, 87, 88, 89].
  
  *ЕОК/ЕОАГ нет (УУР В, УДД 2)*
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• общего анализа мочи

  Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска *рекомендуется* проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, определением альбумина в моче или определением альбумина в моче и исследованием креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин (оптимально) [84, 85].
  
  *ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР В, УДД 2)*
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: эхокардиографию; электрокардиографию

• эхокардиографию

  Пациентам с АГ при наличии изменений на ЭКГ или симптомов/признаков дисфункции левого желудочка *рекомендуется* проведение ЭхоКГ для выявления ГЛЖ [27, 100].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  *ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР B, УДД 2)*
  
  (1)

• электрокардиографию

  Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения СС риска *рекомендуется* проведение 12-канальной ЭКГ (регистрация электрокардиограммы) [27, 95, 96].
  
  *ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР В, УДД 1)*
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Гипертоническая болезнь

• Гипертоническая болезнь

  Диагностика АГ включает следующие этапы:
  
  * выяснение жалоб и сбор анамнеза;
  
  * повторные измерения АД;
  
  * объективное обследование;
  
  * лабораторно-инструментальные методы исследования: рутинные на первом этапе и сложные - на втором этапе обследования (по показаниям);
  
  * исключение вторичных (симптоматических) АГ при необходимости _(таблицы __П5__, __П24__, __П25__ Приложение __А3__)_;
  
  * оценка общего сердечно-сосудистого риска.
  
  Диагноз АГ на основании СМАД устанавливается в соответствии с пороговыми значениями, указанными в таблице П12, Приложение А3 [36]. Мониторинг АД в домашних условиях (ДМАД (в том числе активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий при наличии возможности в медицинском учреждении)) рекомендуется при недоступности метода СМАД или из-за предпочтений пациента. При этом диагноз АГ устанавливается в соответствии с пороговыми значениями, указанными в таблице П12, Приложение А3 [36].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  Гипертоническая болезнь (ГБ) — хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышение АД, не связанное с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ (симптоматические АГ).
  
  (2)

Правильный ответ: II

• II

  Имеется гипертрофия миокарда ЛЖ, белок в ОАМ, что свидетельствует о поражении органов мишеней
  
  *Стадия II* подразумевает наличие бессимптомного поражения органов-мишеней, связанного с АГ и/или ХБП, и/или СД без поражения органов-мишеней и предполагает отсутствие АКС.
  
  Бессимптомное ПОМ:
  
  * Артериальная жесткость:
  
  * Пульсовое давление (ПД) (у пожилых пациентов) ≥60 мм рт. ст. при отсутствии недостаточности клапанов аорты
  
  * Каротидно-феморальная СПВ >10 м/с
  
  * Электрокардиографические (ЭКГ) признаки ГЛЖ на (индекс Соколова–Лайона (SV1+RV5-6 > 35 мм), или амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм, корнельское произведение >2440 мм x мс или корнельский вольтажный индекс (SV3 + RaVL ) >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин);
  
  * Эхокардиографические признаки ГЛЖ (индекс массы миокарда ЛЖ (масса ЛЖ, г/рост, м) формула ASE для пациентов с избыточной массой тела и ожирением: для мужчин >50 г/м2,7, для женщин >47 г/м2,7; индексация на площадь поверхности тела (масса ЛЖ/рост, м2) для пациентов с нормальной массой тела: >115 г/м2(мужчины) и > 95 г/м2 (женщины);
  
  * Альбуминурия 30–300 мг/24 ч или отношения альбумин-креатинин 30–300 мг/г или 3,4-34 мг/ммоль (предпочтительно в утренней порции мочи) либо протеинурия по данным оценки тест-полоской;
  
  * ХБП С3 стадии с СКФ >30–59 мл/мин/1,73 м2;
  
  * Лодыжечно-плечевой индекс <0,9;
  
  * Выраженная ретинопатия: наличие кровоизлияний, экссудатов или отека соска зрительного нерва.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 3

• 3

  Таблица П2/А3. Классификация АД, измеренного в медицинском учреждении, и определение степеней гипертензии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: очень высокий

• очень высокий

  Сочетание II стадии АГ и 3 степенью повышения АД соответствует очень высокому сердечно-сосудистому риску.
  
  Таблица П15/А3
  
  П1/Г3. Классификация стадий АГ в зависимости от уровней артериального давления, наличия факторов СС риска, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: альбумина

• альбумина

  Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска *рекомендуется* проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, определением альбумина в моче или определением альбумина в моче и исследованием креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин (оптимально) [84, 85].
  
  *ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР В, УДД 2)*
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 5

• 5

  Всем пациентам с АГ для улучшения контроля заболевания *рекомендуется* ограничение употребления соли до <5 г в сутки [140, 141, 142, 143].
  
  *ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1)*
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: иАПФ и антагониста кальция

• иАПФ и антагониста кальция

  Всем пациентам с АГ (кроме пациентов низкого риска с АД<150/90 мм рт. ст., пациентов ≥80 лет, пациентов с синдромом старческой астении) в качестве стартовой терапии *рекомендована* комбинация АГП, предпочтительно фиксированная, для улучшения приверженности к терапии. Предпочтительные комбинации для большинства пациентов (отдельные клинические ситуации описаны в соотвествующих разделах) должны включать ингибитор ренин-ангиотензиновой системы (иРААС) (ингибиторы АПФ или БРА) и АК или диуретик (Приложение Б2, Б5) [158, 159, 160, 161, 162].
  
  *ЕОК/ЕОАГ IA (УУР А, УДД 1)*
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  Все преимущества комбинированной терапии присущи только рациональным комбинациям АГП. К ним относятся: ИАПФ + диуретик; БРА + диуретик; ИАПФ + АК; БРА + АК, дигидропиридиновый АК (АТХ «Селективные блокаторы кальциевых каналов с преимущественным действием на сосуды») + ББ, АК + диуретик, ББ + диуретик.
  
  (2)

Правильный ответ: статин

• статин

  Статины уменьшают уровень ХС ЛНП, тем самым снижая заболеваемость и смертность от АССЗ, а также необходимость в реваскуляризации миокарда. Статины также снижают уровень ТГ и могут уменьшить риск панкреатита. Статины – препараты первого выбора при повышенном риске АССЗ [25] без увеличения смертности от других причин [481]. Польза от применения статинов существенно перевешивает риски развития побочных эффектов [487]. Миалгия развивается у 5-10% пациентов, но симптомы, как правила мягкие и преходящие. Миопатия и рабдомиолиз регистрируются крайне редко. При назначении нужно учитывать сопутствующие заболевания и терапию пациента. Риск развития СД 2 типа зависит от дозы статинов, однако соблюдение здорового образа жизни, включая контроль МТ, его минимизирует. Регулярный контроль печеночных ферментов не показан, частота повышения их уровня более 3 верхних границ нормы отмечается менее, чем в 1% случаев. В случае появления побочных эффектов предусмотрен переход на другой статин или использование низких доз в сочетании с препаратом иного действия.
  
  РОССИЙСКИЕ НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА. 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 1,4

• 1,4

  Пациентам с АГ и очень высоким СС риском *рекомендовано* назначение гиполипидемических средств согласно клиническим рекомендациям по нарушениям липидного обмена для достижения целевого ХС-ЛНП < 1,4 ммоль/л или снижение по меньшей мере на 50% от исходного через 8±4 нед терапии как для первичной, так и вторичной профилактики СС осложнений [480, 483].
  
  *ЕОК/ЕОАГ IС (УУР A, УДД 1)*
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: острой сердечной недостаточностью

• острой сердечной недостаточностью

  _Гипертонический криз (ГК) — cостояние, при котором значительное повышение АД ассоциируется с острым поражением органов-мишеней, нередко жизнеугрожающим, требующее немедленных квалифицированных действий, направленных на снижение АД, обычно с помощью внутривенной терапии [__499__]. При определении тяжести поражения органов скорость и степень повышения АД могут быть так же важны, как и абсолютный уровень АД [__500__]. Можно выделить следующие типичные проявления гипертонических кризов:_
  
  * _Пациенты со злокачественной АГ: тяжелая АГ (чаще 3-й степени) ассоциируется с изменениями на глазном дне (кровоизлияния и/или отек соска зрительного нерва), микроангиопатией и диссеминированным внутрисусосудистым свертыванием. Может приводить к энцефалопатии (примерно в 15% случаев) [__501__], ОСН, острому ухудшению функции почек [__502__, __503__, __504__, __505__]._
  
  * _Пациенты с тяжелой АГ, ассоциированной с другими клиническими состояниями, требующими неотложного снижения АД: расслоение аорты, острая ишемия миокарда, ОСН_
  
  * _Пациенты с внезапным повышением АД на фоне феохромоцитомы, ассоциированным с ПОМ_
  
  * _Беременные с тяжелой АГ или преэклампсией._
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)