Скорая медицинская помощь - кейс 83 — задача № 83
Мужчина 48 лет доставлен бригадой СМП.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 48 лет доставлен бригадой СМП.
Жалобы
На интенсивные боли по всему животу, вздутие живота, рвоту с «каловым» запахом.
Анамнез заболевания
Заболел остро 3 дня назад. Боли вначале носили схваткообразный характер, затем стали постоянными, появилась рвота, в связи с указанными жалобами вызвал СМП. За это время стула не было, газы не отходят.
Анамнез жизни
В анамнезе хронический панкреатит, курит 1 пачку/день, алкоголь по выходным, профессиональные вредности отрицает, аллергические реакции отрицает, оперативные вмешательства: операция по поводу ножевого ранения брюшной полости 7 лет назад.
Объективный статус
Объективно: общее состояние тяжелое, пульс 120 в мин. АД 80/60 мм. рт. ст. Дыхание в легких ослаблено. Язык сухой как «щетка», живот в акте дыхания не участвует, вздут, напряжен, резко болезненен. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный во всех отделах. Газы не отходят, стула нет. Per rectum: ампула прямой кишки пустая, раздута, сфинктер зияет.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Эритроциты | 5.3 | 1012/л | (4.1 - 5.1) |
| Гемоглобин | 158 | г/л | (132 - 164) |
| Цветовой показатель | 0.77 | (0.85 - 1.05) | Гематокрит |
| 32.6 | % | (40.0 - 48.0) | Тромбоциты |
| 236 | 109/л | (150 - 400) | Лейкоциты |
| 26.46 | 109/л | (4.00 - 8.80) | Нейтрофилы |
| 94.3 | % | (46.0 - 72.0) | Лимфоциты |
| 9.8 | % | (18.0 - 40.0) | Моноциты |
| 2.7 | % | (0.0 - 9.0) | Базофилы |
| 0.7 | % | (0.0 - 1.0) | Эозинофилы |
| 0.5 | % | (0.0 - 5.0) |
Общий анализ мочи
| Физические свойства | Количество | 50 | мл | Цвет |
| соломенно-желтая | Прозрачность | мутная | Отн. плотность | 1.025 |
| г/мл | (1.012 - 1.025) | Реакция | 5.0 | ед. |
| (5.0 - 9.0) | кислая (рН<7) | Химическое исследование | Нитриты | Не обнаружены |
| Белок п/к | 0.25 | г/л | Глюкоза п/к | 0 |
| ммоль/л | Кетоновые тела | 0 | ммоль/л | Билирубин |
| 0 | мкмоль/л | Уробилиноген | 3.5 | мкмоль/л |
| Микроскопическое исследование осадка мочи | Лейкоциты | 10-15 | кл/вп.зр | Эритроциты неизмененные |
| 3-5 | кл/вп.зр | Эпителий плоский | 0-1 | кл/вп.зр |
| Слизь | {plus} | Соли | Не обнаружены | Бактерии |
| Не обнаружены | Мицелий | Не обнаружен | Дрожжи | Не обнаружены |
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Ед.изм. | Нормы |
| Креатинин | 0.101 | ммоль/л | (0.053 - 0.097) |
| Мочевина | 6.8 | ммоль/л | (2.8 - 7.2) |
| Калий | 4.6 | ммоль/л | (3.5 - 5.1) |
| Натрий | 139.5 | ммоль/л | (136.0 - 146.0) |
| Общий белок | 58 | г/л | (66 - 83) |
| Глюкоза | 4.80 | ммоль/л | (4.10 - 6.10) |
| Билирубин и его фракции | Билирубин общий | 16.9 | мкмоль/л |
| (5.0 - 21.0) | Билирубин прямой | 2.90 | мкмоль/л |
| (0.00 - 3.40) | АЛТ | 40.0 | Е/л |
| (0.0 - 35.0) | АСТ | 43.0 | Е/л |
| (0.0 - 35.0) | а-Амилаза | 126 | Е/л |
| (28 - 100) |
Прокальцитонин
0.956 мкг/л +
(0 - 0,249 мкг/л) - Системная инфекция (СИ) маловероятна +
(0,250 - 0,999 мкг/л) - СИ возможна (рекомендуется повторить исследование через сутки) +
(1,0 - 2,0 мкг/л) - Умеренный риск развития СИ (тяжелого сепсиса) (рекомендуется повторить исследование через сутки) +
(>2,0 мкг/л) - Высокий риск развития СИ (тяжелого сепсиса/септического шока)
Диастаза в моче
120 Ед/л (10-490 Ед/л)
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ органов брюшной полости
ОБЩАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ: затруднена, выраженный метеоризм.
ПЕЧЕНЬ: умеренно увеличена. КВР правой доли: 17.5 см. Сосудистый рисунок: обеднен. Структура: диффузно неоднородная. Контуры: ровные. Эхогенность: повышена. Внутрипеченочные протоки: не расширены. Воротная вена: 1.4 см. Селезеночная вена: 0.8 см. Холедох: не расширен.
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: сокращен. Форма: грушевидная. Стенки: неровные. Конкременты: не лоцируются.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: лоцируется фрагментарно, перекрыта кишечным газом Размеры: в пределах возрастной нормы. Контуры: неровные. Структура: диффузно неоднородная. Эхогенность: повышена. Главный панкреатический проток: не расширен
СЕЛЕЗЁНКА: высоко в подреберье, не увеличена Структура: однородная. Контуры: ровные. Эхогенность: не изменена
ПРАВАЯ ПОЧКА: средних размеров Контур: ровный. Толщина паренхимы: 1.8 см. Чашечно-лоханочный комплекс: не расширен
ЛЕВАЯ ПОЧКА: средних размеров Контур: ровный. Толщина паренхимы: 1.8 см. Чашечно-лоханочный комплекс: не расширен +
В мезогастрии живота лоцируются раздутые петли кишки с содержимым, перистальтика маятникообразная. Свободная жидкость межпетельно, в малом тазу.
Рентгенография органов брюшной полости
Компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза
ПРОТОКОЛ МСКТ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И МАЛОГО ТАЗА
На серии компьютерных томограмм толщиной среза 1,5мм получены изображения органов грудной клетки, брюшной полости и таза.
Наблюдается увеличенных ЛУ брюшной полости и забрюшинного пространства до 2 см в диаметре.
Лёгочные поля без инфильтративных изменений, средостение не смещено. Плевра не изменена.
Трахея и крупные бронхи прослеживаются до субсегментарных. Средостение не расширено. Увеличенных ВГЛУ не выявлено. Легочные артерии - обычно расположены, не расширены. Верхняя полая вена, дуга и нисходящая часть аорты без изменений.
Печень обычной формы и размеров, контуры ее чёткие, ровные. Структура паренхимы печени однородная, внутрипеченочные желчные протоки и печеночные сосуды не расширены. Поджелудочная железа визуализируется на всем протяжении, обычной формы, размеры не увеличены. Панкреатический проток не определяется. Парапанкреатическая клетчатка не изменена.
Селезенка обычной формы, размеров. Контуры ее ровные, четкие, структура однородная.
Имеется расширение и повышенная воздушность петель тонкой и восходящего отдела толстой кишки (диаметр до 20 см). Образований в просвете кишки не выявлено. Выявляются множественные спайки брюшной полости.
Почки расположены обычно, форма и размеры их не изменены. В паренхиме единичные простые кисты до 7мм; с тонкими стенки, с жидкостным содержимым в структуре. Чашечно-лоханочная система не расширена. Сосудистые ножки обеих почек прослеживаются на всем протяжении. Паранефральная клетчатка не инфильтрирована. Мочевой пузырь опорожнён. Стенки тонкие. Небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости.
Костно-деструктивных изменений на исследованном уровне не выявлено.
*Заключение*: Признаки толстокишечной непроходимости в области печёночного угла. Множественные спайки брюшной полости. Простые кисты почек.
Данное заключение не является диагнозом.
Рентгенография органов грудной клетки
На флюорограмме органов грудной клетки в легких без очаговых и инфильтративных затенений. Легочный рисунок выражен обычно. Корни легких структурны, не расширены. Диафрагма обычно расположена, реберно-диафрагмальные синусы свободны. +
Сердечно-сосудистая тень расположена правильно, не расширена
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острая кишечная непроходимость
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; биохимический анализ крови; общий анализ крови
- общий анализ мочи
Протокол обследования в СтОСМП (D, 4)
* Больным со странгуляционными формами механической непроходимости показано неотложное хирургическое лечение; эту категорию больных после ЭКГ, консультации врача-терапевта направляют в операционную.
* Целенаправленно обследуют места типичного расположения грыж брюшной стенки. Обязательным является пальцевое ректальное исследование.
* Оценивается степень обезвоживания - тургор кожи, сухость языка, наличие жажды, фиксируются интенсивность рвоты, ее частота, объем и характер рвотных масс.
* Проводят термометрию.
* Лабораторные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, уровень сахара в крови, группа крови, резус-фактор, RW, коагулограмма, КЩС, AсАT, АлАТ, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина, средние молекулы, хемолюминесценция, глютатионпироксидаза и супероксиддисмутаза.
* Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2023
(1) - биохимический анализ крови
Протокол обследования в СтОСМП (D, 4)
* Больным со странгуляционными формами механической непроходимости показано неотложное хирургическое лечение; эту категорию больных после ЭКГ, консультации врача-терапевта направляют в операционную.
* Целенаправленно обследуют места типичного расположения грыж брюшной стенки. Обязательным является пальцевое ректальное исследование.
* Оценивается степень обезвоживания - тургор кожи, сухость языка, наличие жажды, фиксируются интенсивность рвоты, ее частота, объем и характер рвотных масс.
* Проводят термометрию.
* Лабораторные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, уровень сахара в крови, группа крови, резус-фактор, RW, коагулограмма, КЩС, AсАT, АлАТ, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина, средние молекулы, хемолюминесценция, глютатионпироксидаза и супероксиддисмутаза.
* Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2023
(1) - общий анализ крови
Протокол обследования в СтОСМП (D, 4)
* Больным со странгуляционными формами механической непроходимости показано неотложное хирургическое лечение; эту категорию больных после ЭКГ, консультации врача-терапевта направляют в операционную.
* Целенаправленно обследуют места типичного расположения грыж брюшной стенки. Обязательным является пальцевое ректальное исследование.
* Оценивается степень обезвоживания - тургор кожи, сухость языка, наличие жажды, фиксируются интенсивность рвоты, ее частота, объем и характер рвотных масс.
* Проводят термометрию.
* Лабораторные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, уровень сахара в крови, группа крови, резус-фактор, RW, коагулограмма, КЩС, AсАT, АлАТ, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина, средние молекулы, хемолюминесценция, глютатионпироксидаза и супероксиддисмутаза.
* Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2023
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза; УЗИ органов брюшной полости; рентгенография органов грудной клетки; рентгенография органов брюшной полости
- компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза
Пациентам с подозрением на острую обтурационную кишечную непроходимость при отсутствии противопоказаний рекомендуется выполнять компьютерную томографию органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза в качестве метода выбора.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Клинические рекомендации Минздрава России. Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии, 2024 г.
(1) - УЗИ органов брюшной полости
Протокол обследования в СтОСМП (D, 4)
* …
* Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. :ГЭОТАР-Медиа, 2023
(1) - рентгенография органов грудной клетки
Протокол обследования в СтОСМП (D, 4)
• …
Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. :ГЭОТАР-Медиа, 2023
(1) - рентгенография органов брюшной полости
Протокол обследования в СтОСМП (D, 4)
* …
* Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2023
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острая кишечная непроходимость
- Острая кишечная непроходимость
Диагноз устанавливается на основании единообразных для всех состояний данных: жалобы и данные клинического осмотра (вздутие живота, схваткообразные боли в животе, прекращение отхождения стула и газов, тошнота, рвота), а также данных лабораторных и инструментальных методов исследования (обзорная рентгенография; УЗИ брюшной полости; компьютерная томография брюшной полости). При этом, диагностические мероприятия универсальны, вне зависимости от заболевания, и сводятся к следующим основным этапам: исключению состояний, требующих немедленного оперативного вмешательства (странгуляция, перфорация, перитонит, и т.д.); дифференциальной диагностике механической и паралитической непроходимости; определению уровня и причины обструкции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Воскресенского
- Воскресенского
При пальпации необходимо провести оценку болезненности и перитонеальных симптомов в правой подвздошной области, которые хорошо описаны в литературе:
* симптом Щеткина–Блюмберга;
* симптом Воскресенского;
* симптом Ровзинга;
* псоас-синдром;
Неотложная абдоминальная хирургия / под общ. ред. С. В. Тарасенко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Шланге
- Шланге
Специфичные для ОКН симптомы:
* Валя — относительно устойчивое, неперемещающееся асимметричное вздутие живота, заметное на глаз, определяемое на ощупь;
* Шланге — видимая перистальтика кишок, особенно после пальпации;
* Склярова — выслушивание шума плеска над петлями кишечника;
* Спасокукоцкого–Вильмса — шум падающей капли;
* Кивуля — усиленный тимпанический звук с металлическим оттенком над растянутой петлей кишки;
* Обуховской больницы — признак низкой толстокишечной непроходимости: баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки на фоне зияния ануса;
* Цеге–Мантейфеля — признак низкой толстокишечной непроходимости: малая вместимость (≤500–700 мл воды) дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы;
* Мондора — усиленная перистальтика кишечника сменяется постепенным угасанием перистальтики (шум в начале, тишина в конце);
* мертвая (могильная) тишина — отсутствие звуков перистальтики — зловещий
* признак непроходимости кишечника. В этот период при резком вздутии живота над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не проводятся;
* Шимана — при завороте сигмовидной кишки вздутие локализовано ближе к правому подреберью, тогда как в левой подвздошной области, т. е. там, где она обычно пальпируется, отмечают западение живота;
* Тевенара (при странгуляционной непроходимости на почве заворота тонкой кишки) — резкая болезненность при надавливании на два поперечных пальца ниже пупка по средней линии, т. е. там, где обычно проецируется корень ее брыжейки.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2023.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирурга
- хирурга
В связи с быстрым ухудшением состояния больных с обструктивной кишечной непроходимостью необходима ранняя консультация врача-хирурга для принятия решения об экстренном оперативном лечении (С, 2+).
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2023.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: декомпенсированной ОКН
- декомпенсированной ОКН
Основные (общие) показания к хирургическому лечению механической ОКН следующие:
* перитонит (основная причина смертности в 49%);
* невозможность исключить инфаркт кишки (острую мезентериальную непроходимость);
* декомпенсированная обструктивная кишечная непроходимость - каловая рвота, шум плеска, "немой живот";
* деструктивная (за исключением некоторых форм заворота сигмовидной кишки и ранней стадии инвагинации у детей) кишечная непроходимость;
* неэффективность консервативных мероприятий при компенсированной обструктивной непроходимости в течение 6 ч;
* возобновление признаков кишечной непроходимости после определенного клинического эффекта - уменьшение болей, отхождение газов, стул после клизмы и др. (обычно в течение 2–3 сут).
Неотложная абдоминальная хирургия / под общ. ред. С. В. Тарасенко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: восстановление отхождения газов
- восстановление отхождения газов
К наиболее важным клиническим признакам улучшения – консервативного разрешения ОКН следует отнести восстановление отхождения газов и естественного опорожнения кишечника.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: коррекцию водно-электролитных нарушений
- коррекцию водно-электролитных нарушений
Для достижения наилучших условий необходима коррекции водно-электролитных нарушений, анемии, нутритивного статуса, обеспечения квалифицированной анестезиологической и хирургической бригады.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не более 2 часов
- не более 2 часов
Установленный диагноз странгуляционной ОКН служит показанием к неотложной операции после краткой предоперационной подготовки в сроки не более 2 ч после поступления больного.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2023
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: постановка желудочного зонда
- постановка желудочного зонда
Обязательными компонентами предоперационной подготовки, наряду с гигиенической подготовкой кожи в области операционного поля, являются:
* опорожнение и декомпрессия верхних отделов ЖКТ через желудочный зонд, который сохраняется на период вводного наркоза в операционной для предотвращения регургитации;
* опорожнение мочевого пузыря;
* превентивное парентеральное введение антибиотиков (целесообразно использование
аминогликозидов II-III поколения, цефалоспоринов III поколения и метронидозола в дозе 100 мл за 30-40 мин до начала операции);
* инфузионная терапия цитофлавин в дозе 10 мл в разведении на 400 мл 5% раствора декстрозы. Антибиотики в этом случае вводят за 30 мин до операции внутривенно.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2023
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антибиотикопрофилактики
- антибиотикопрофилактики
Всем пациентам в послеоперационном периоде рекомендована антибиотикотерапия противомикробными препаратами системного действия широкого спектра, введение которых продолжается до 7-9 суток послеоперационного периода.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).
Клинические рекомендации Минздрава России. Острая неопухолевая кишечная непроходимость, 2021
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)