Скорая медицинская помощь - кейс 82 — задача № 82
Мужчина 67 лет потерял сознание на входе в стационарное отделение скорой медицинской помощи.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 67 лет потерял сознание на входе в стационарное отделение скорой медицинской помощи.
Жалобы
Жалоб ввиду тяжести состояния не предъявляет.
Анамнез заболевания
Сбор анамнеза затруднен ввиду тяжести состояния. Со слов родственников прибыли на плановую госпитализацию в пульмонологическое отделение, в анамнезе заболевание легких, на входе в СтОСМП ощутил резкую нехватку воздуха, потерял сознание, доставлен в ПИТ СтОСМП.
Анамнез жизни
Сбор анамнеза затруднен ввиду тяжести состояния.
Объективный статус
Положение пассивное. Состояние тяжелое. Сознание - сопор, (по ш. Глазго 9б). Кожные покровы бледные, влажные, холодные, выраженный цианоз лица, шеи.
Дыхание самостоятельное, поверхностное. ЧД 8-10 в мин. Sat02 62% (Fi02 0.21%)
По кардиомонитору ритм синусовый с ЧСС 53 в 1 мин, АД 70/35 (САД 47) мм. рт. ст.
Живот симметричный, при пальпации мягкий.
Результаты обследования
Электрокардиографическое исследование
Определение D-димера плазмы, тропонина I
D-димер >4999мкг/л, тропонин I 0.02нг/мл( через 2 часа тропонин 10.0 нг\мл)
ЭХО-КГ
*Заключение:* Дилатация ПЖ, выраженная гипокинезия стенки правого желудочка, шунтирование крови, признаки легочной гипертензии (давление в ЛА 60мм. рт. ст.). ФВ 30-32%
Результаты инструментального обследования
МСКТ с контрастированием легочных артерий
{nbsp}
*Заключение кт:* массивная тромбоэмболия легочных артерий с двумя тромбами наездниками
Результаты обследования
Развернутая коагулограмма
| Параметр | Значение | Ед. измерения | Норма |
| Протромбиновый индекс | 98 | % | (93.00 - 107.00) |
| МНО | 1.7 | (0.80 - 1.20) | |
| АЧТВ | 39.0 | сек | 24.0 - 35.0 |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Тромбоэмболия легочной артерии
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение D-димера плазмы, тропонина I; ЭХО-КГ; электрокардиографическое исследование
- определение D-димера плазмы, тропонина I
На госпитальном этапе оказания скорой медицинской помощи диагностика ТЭЛА, наряду с вышеописанными процедурами(сбор анамнеза, осмотр врачом, электрокардиографическое исследование)в обязательном порядке включает лабораторные тесты и методы медицинской визуализации, позволяющие верифицировать заболевание.
Лабораторная диагностика, наряду с рутинными анализами, включает следующие тесты. Определение D-димера плазмы: нормальный уровень (<500мкг/л) позволяет с точностью более 95% отвергнуть предположение о ТЭЛА. Повышение уровня тропонина I свидетельствует о перегрузке правого желудочка вследствие легочной гипертензии и является фактором оценки риска неблагоприятного исхода.
Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021
(1) - ЭХО-КГ
На госпитальном этапе оказания скорой медицинской помощи диагностика ТЭЛА, наряду с вышеописанными процедурами (сбор анамнеза, осмотр врачом, электрокардиографическое исследование) в обязательном порядке включает лабораторные тесты и методы медицинской визуализации, позволяющие верифицировать заболевание.
ЭХОКГ показана во всех случаях, подозрительных на ТЭЛА, у пациентов с нестабильной гемодинамикой. Характерными признаками легочной гипертензии являются: дилатация правых отделов и легочной артерии, гипокинез свободной стенки правого желудочка, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, трикуспидальная регургитация.
Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021
(1) - электрокардиографическое исследование
На госпитальном этапе оказания скорой медицинской помощи диагностика ТЭЛА, наряду с вышеописанными процедурами (сбор анамнеза, осмотр врачом, электрокардиографическое исследование)в обязательном порядке включает лабораторные тесты и методы медицинской визуализации, позволяющие верифицировать заболевание.
Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МСКТ с контрастированием легочных артерий
- МСКТ с контрастированием легочных артерий
МСКТ с контрастированием легочных артерий является одним из ключевых методов лучевой диагностики ТЭЛА. Метод позволяет достоверно оценить тяжесть гемодинамических расстройств, определить характер и объем эмболического поражения.
Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: развернутую коагулограмму
- развернутую коагулограмму
Развернутая коагулограмма (в обязательном порядке- определить АЧТВ, МНО) позволяет оценить состояние свертывающей и фибринолитической системы.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Тромбоэмболия легочной артерии
- Тромбоэмболия легочной артерии
Исходя из клинических рекомендаций, на основе данных анамнеза, лабораторных и инструментальных исследований можно поставить данный диагноз
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тромболитической терапии
- тромболитической терапии
Пациенты высокого и промежуточно-высокого риска нуждаются в тромболитической терапии.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
(1)
Тромболизис - признанный метод лечения массивной ТЭЛА.
Практическая пульмонология : руководство для врачей / под ред. В. В. Салухова, М. А. Харитонова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 416 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: алтеплаза 0,6 мг/кг на протяжении 15 мин (максимальная доза 50 мг)
- алтеплаза 0,6 мг/кг на протяжении 15 мин (максимальная доза 50 мг)
Тромболитическую терапию проводят по следующим схемам: алтеплаза в дозе 100 мг в течении 2 ч внутривенно или 0,6 мг/кг в течении 15 мин (максимальная доза в этом случае - 50 мг).
Наиболее часто применяют алтеплазу и стрептокиназу.
Практическая пульмонология : руководство для врачей / под ред. В. В. Салухова, М. А. Харитонова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 416 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическая легочная эмболэктомия или катетерная эмболэктомия
- хирургическая легочная эмболэктомия или катетерная эмболэктомия
Пациентам высокого и промежуточно-высокого риска при неэффективности или наличии абсолютных противопоказаний показана неотложная хирургическая легочная эмболэктомия или катетерная тромбэкстракция.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: желудочно-кишечное кровотечение в течение 1 месяца
- желудочно-кишечное кровотечение в течение 1 месяца
К абсолютным противопоказаниям к проведению тромболизиса относятся: геморрагический (или неизвестной этиологии) инсульт; тяжелая травма или операция в течении последних 3 недель; черепно-мозговая травма в течении 3 недель; опухоли центральной нервной системы в анамнезе; желудочно- кишечное кровотечение в течении 1 месяца, продолжающиеся кровотечение любой локализации; коагулопатии.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: норадреналин в дозировке 0,05-0,5 мкг/кг/мин
- норадреналин в дозировке 0,05-0,5 мкг/кг/мин
В случае развития угрожающей для жизни артериальной гипотензии на фоне введения растворов рекомендовано применение вазопрессоров (уровень убедительности рекомендаций - I, уровень достоверности доказательств - C). Нор-эпинефрин (Норадреналин♠) оказывает умеренный β-адренергический эффект и выраженный α-адренергический, дополнительно повышает тонус емкостных сосудов (вен), способствуя перераспределению крови в системную циркуляцию.
Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Т. II. / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1072 с. - ISBN 978-5-9704-5018-5
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фентанил
- фентанил
Адекватное обезболивание с использованием опиоидных анальгетиков (препарат выбора – морфин в дозе 10мг, а также фентанил в дозе 0,01мг) и нейролептиков (дроперидол в дозе 2,5-5,0 мг) внутривенно.
Неотложная амбулаторно-поликлиническая кардиология : краткое руководство [Электронный ресурс] / В. В. Руксин. - 3-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снижением индекса оксигенации (РаО2\FiO2) ниже 300 мм.рт.ст
- снижением индекса оксигенации (РаО2\FiO2) ниже 300 мм.рт.ст
{nbsp}
Анестезиология и интенсивная терапия : Практическое руководство / Под ред. чл. -корр. РАМН проф. Б. Р. Гельфанда. - 2-е изд. , испр. и доп. - Москва : Литтерра, 2012. - 640 с. - ISBN 978-5-4235-0046-7
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0.5-1 мл\кг\ч
- 0.5-1 мл\кг\ч
Мониторинг функции почек осуществляют чаще всего путем определения почасового диуреза. Диурез в пределах нормы >0.5 мл\кг\ч., свидетельствует об адекватной почечной перфузии.
Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Т. II. / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1072 с. - ISBN 978-5-9704-5018-5
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)