Скорая медицинская помощь

Женщина 21 года доставлена бригадой СМП.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 21 года доставлена бригадой СМП.

Жалобы

На боли в правой поясничной области и правом фланке живота, постоянного, «распирающего» характера; лихорадку до 39,9оС с ознобом, тошноту; общее недомогание.

Анамнез заболевания

7 дней назад отметила появление болей в нижних отделах живота, "резей" при мочеиспускании, потемнение и неприятный запах мочи, т.к. это совпало с 1-м днем нерегулярного менструального цикла, обратилась к гинекологу, которым была назначена местная антибактериальная терапия (свечи «Гексинон») и растительный уросептик «Канефрон». Отмечен незначительный положительный эффект. Указанные выше жалобы появились накануне днем. В связи с сохраняющимися болями, лихорадкой вызвала СМП и была госпитализирована. Стул и диурез не нарушены, катаральных явлений нет.

Анамнез жизни

В анамнезе хронический гастрит. Другую серьезную сопутствующую патологию, травмы, операции отрицает. Постоянной терапии не получает.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Вредные привычки отрицает.

Объективный статус

Общее состояние средней тяжести. Температура тела 38,8оС. Сознание ясное. Конституция: нормостеник, рост 165 см, вес 66 кг, индекс массы тела 24,2. Кожные покровы, склеры сухие, чистые, горячие на ощупь. Склеры обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, эластичны. Отеков нет.В легких дыхание везикулярное проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. При перкуссия – звук ясный, легочный. SatО2 99%.Тоны сердца ясные, систолический шум на верхушке и в точке Боткина-Эрба. Пульс 105 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен, АД 112/60 мм рт. ст. Язык суховат, обложен. Живот при пальпации мягкий, чувствительный по правому подреберью, симптомы раздражения брюшины отрицательныеСимптом поколачивания по пояснице: положительный справа

Щитовидная железа не увеличенаРектально: кожа перианальной области не изменена. Сфинктер в тонусе. Пальпация стенок кишки безболезненная. На высоте пальца патологических образований не определяется. Кал на перчатке обычного цвета

Результаты обследования

Общий анализ мочи

Клинический анализ крови

Биохимический анализ крови

ПОКАЗАТЕЛИ	РЕЗУЛЬТАТ	НОРМА	ЕД.ИЗМЕРЕН.
ОБЩИЙ БЕЛОК	63	65-85	Г/Л
АЛЬБУМИН	40	35-52	Г/Л
КРЕАТИНИН	98	45-130	МКМОЛЬ/Л
МОЧЕВИНА	6.3	3.2-8.2	ММОЛЬ/Л
КАЛИЙ	4.2	3.8-5.3	ММОЛЬ/Л
НАТРИЙ	137	135-152	ММОЛЬ/Л
БИЛИРУБИН ОБЩ.	12	8.5-20.5	МКМОЛЬ/Л
БИЛИРУБИН ПРЯМ.	3		АЛТ
30	0-40	EU/L	АСТ
32	0-40	EU/L	АМИЛАЗА
6,7	3,3-9,0	EU/L	ГЛЮКОЗА
4,4	3,0-6,1	EU/L

Копрологическое исследование

Показатель	Референсные значения
Консистенция	Плотная
Форма	Оформленный
Запах	Каловый
Цвет	Светло-коричневый
Реакция	Нейтральная
Кровь	Нет
Слизь	небольшое количество
Остатки непереваренной пищи	Отсутствуют
Мышечные волокна измененные	отсутствуют
Мышечные волокна неизмененные	Отсутствуют
Растительная клетчатка переваримая	небольшое количество
Жир нейтральный	Отсутствует
Жирные кислоты	Отсутствуют
Мыла	Отсутствуют
Крахмал внутриклеточный	Отсутствует
Крахмал внеклеточный	Отсутствуют
Лейкоциты	Единичные в препарате
Эритроциты	0 - 1
Йодофильная флора	Отсутствует
Клостридии	Отсутствуют
Клетки кишечного эпителия	Единичные в полях зрения
Дрожжеподобные грибы	Отсутствуют

Исследование КОС и газов артериальной крови

рН	7.381		(N: 7.350 - 7.450)
рСО2	38.4	mmHg	(N: 35.0 - 45.0)
рО2	98.9	mmHg	(N: 80.0 - 100.0)
HCO3act	21.7	ммоль/л	(N: 21.0 - 28.0)
BE (ecf)	1.1	ммоль/л	(N: 1.8 - 3.2)
O2 SAT	99.6	%
Калий	4.30	ммоль/л	(N: 3.50 - 4.50)
Натрий	138.0	ммоль/л	(N: 135.0 - 148.0)
Кальций ионизиров.	1.14	ммоль/л	(N: 1.12 - 1.32)
Лактат	1.20	ммоль/л

Результаты обследования

УЗИ органов брюшной полости и почек

ОБЩАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ: удовлетворительная.

ПЕЧЕНЬ.КВР правой дои 12,3 см Толщина левой доли 5,3 см Сосудистый рисунок: сохранен. Структура: однородная. Контуры: ровные. Эхогенность: средняя. Внутрипеченочные протоки: не расширены. Воротная вена: 1.0 см. Селезеночная вена: 0.6 см Холедох 0,4 см +
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. Форма: грушевидная. Стенки: ровные. Конкременты: не лоцируются. +
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА 1,9*1,1*2,0 см Размеры: в пределах возрастной нормы. Контуры: ровные. Структура: однородная. Эхогенность: не изменена. Главный панкреатический проток: не расширен +
СЕЛЕЗЁНКА 10,8*4,2 см Структура: однородная. Контуры: ровные. Эхогенность: не изменена +
ПРАВАЯ ПОЧКА Средних размеров Контур: ровный. Толщина паренхимы: 1.9 см.Эхогенность несколько повышена. Лоханка 2,0*1,8 см,начальный отдел мочеточника 0,6 см +
ЛЕВАЯ ПОЧКА 10,4*4,2 см Контур: ровный. Толщина паренхимы: 1.8 см. Чашечно-лоханочный комплекс: не расширен +
Свободная жидкость в брюшной полости не визуализирована.

*Заключение:* УЗ признаки пиелоуретероэктазии правой почки

КТ почек и мочевыводящих путей

Надпочечники не увеличены. Почки расположены обычно.

СЛЕВА: +
Паренхима почки не истончена. Структура её однородна. Контуры почки ровные. Перинефральная клетчатка слева без особенностей. +
ЧЛС не расширена +
Мочеточник не расширен. Конкрементов не определяется.

СПРАВА: +
Паренхима почки не истончена. Структура её однородна. Контуры почки ровные. Перинефральная клетчатка отечна. +
ЧЛС умеренно расширена. +
Мочеточник расширен на всем протяжении. В просвете нижней трети мочеточника, вблизи устья определяется плотный (более 690HU) конкремент, размерами 0,6х0,4х0,4см.

Мочевой пузырь: +
достаточного наполнения, стенка его не утолщена. +
Лимфатические узлы: +
В зоне сканирования не увеличены.

Заключение из исходной задачи