Гастроэнтерология - кейс 69 — задача № 69
Больная 56 лет обратилась в поликлинику.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная 56 лет обратилась в поликлинику.
Жалобы
* тупые, распирающие, умеренной интенсивности боли в левой подвздошной области живота, без четкой связи с приемом пищи и дефекацией, в том числе ночные;
* субфебрильная температура до 37,3⁰С;
* вздутие живота.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 3-х дней. Появились постоянные боли в левой подвздошной области, субфебрильная температура с ощущением озноба. Связывает заболевание с употреблением в пищу большого количества хурмы. Указывает, что 5 лет назад при колоноскопии были выявлены дивертикулы сигмовидной кишки. Около года назад в связи с подобными болями в левой подвздошной области была госпитализирована в стационар, при обследовании был выставлен диагноз дивертикулита. Обратилась на консультацию в поликлинику. Результаты ранее выполненных обследований не предоставила.
Анамнез жизни
* росла и развивалась нормально;
* туберкулез, сахарный диабет, инфаркт миокарда, вирусные гепатиты отрицает;
* в течение 10 лет установлен диагноз антифосфолипидного синдрома. Антифосфолипидный синдром проявил себя неоднократными транзиторными ишемическими атаками в возрасте 42, 44 и 46 лет с дизартрией и легким обратимым правосторонним гемипарезом. После установления диагноза регулярно принимает варфарин 5 мг с контрольными цифрами МНО 2,0-2,4. Пять лет назад при колоноскопии выявлены дивертикулы толстой кишки;
* аллергологический анамнез не отягощен;
* наследственность: отец пациентки страдал гипертонической болезнью, мать умерла от рака ободочной кишки в возрасте 68 лет;
* вредные привычки отрицает;
* страховой анамнез: пенсионерка, не работает.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Периферических отеков нет. Рост 175 см. Вес 64 кг. Индекс массы тела – 20,9. Температура 37,3°С. Кожные покровы и слизистые обычной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. ЧДД - 18 в мин. Со стороны дыхательной системы без особенностей. Границы сердца расширены влево на 2 см. Тоны несколько приглушены, ритмичные, ЧСС - 84 в мин. АД - 125/75 мм рт. ст. Язык суховат, не обложен. Вздутие живота. Живот мягкий, локальная болезненность при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка плотная, болезненная при пальпации, не фиксирована. Симптомы раздражения брюшины сомнительные в левой подвздошной области. Опухолевые образования, инфильтраты не пальпируются. Печень и селезенка при перкуссии и пальпации не увеличены. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон. Стул был последний раз накануне утром.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель|Обозначение|Результат|Референсные значения | Количество лейкоцитов, | WBC|11,2|3,4-10,8 | Количество эритроцитов, |
| RBC|4,5|3,8-5,15 | Гемоглобин, | HGB|145|112-153 | Гематокрит, |
| HCT|41,0|34,9-45,6 | Средний объем эритроцитов, | MCV|90,0|82-98 | Среднее содержание HGB в 1 эритроците, |
| MCH|31,0|26,7-33,00 | Средняя концентрация HGB в 1 эритроците, | MCHC|32,0|31,4-34,9 | Ширина распределения эритроцитов по объему, |
| RDW|14,0|12,10-15,80 | Количество тромбоцитов, | PLT|286|152-372 | Средний объем тромбоцитов, |
| MPV|12,0|9,00-12,20 | Тромбокрит, | PCT|0,37|0,17-0,38 | Ширина распределения тромбоцитов по объему, |
| PDW|15,8|9,80-16,90 | Палочкоядерные нейтрофилы, | BAND|6|1,0-5,0 | Сегментоядерные нейтрофилы, |
| NEU|72|38,85-74,57 | Эозинофилы, | EOZ|1|0,20-5,10 | Базофилы, |
| BAS|0|0,1-0,90 | Лимфоциты, | LYM|15|16,24-48,00 | Моноциты, |
| MON|6|5,00-12,5 | Скорость оседания эритроцитов, | СОЭ|35|2-15 |
Биохимический анализ крови
| Наименование|Показатель | Референсные значения | Общий белок, |
| 66|64 – 82 | Альбумин, | 34|32 – 48 |
| Мочевина, | 5,5|2,5 - 6,4 | Креатинин, |
| 92|53 – 115 | Холестерин общий, | 5,0|1,4 - 5,7 |
| Билирубин общий, | 15,3|3,0 – 20,5 | Билирубин прямой, |
| 2,0|0,0 – 8,6 | АЛТ, | 38,0|0,0 - 41,0 |
| АСТ, | 19,0|0,0 - 37,0 | Щелочная фосфатаза, |
| 64,0|0,0 - 115,0 | Альфа-амилаза, | 78,0|25,0 - 115,0 |
| Липаза, | 54,6|0,0 - 67,0 | Глюкоза, |
| 5,0|3,89 - 5,83 | С – реактивный белок, | 40|0-5 |
Общий анализ мочи
| Прозрачность|Прозрачная | Цвет|соломенный, соломенно-желтый, желтый |
| Относительная плотность (удельный | 1016 |
| Реакция | 5,6 |
| Белок|отсутствует | Глюкоза|Отсутствуют |
| Кетоновые | Отсутствуют |
| Билирубин|Отсутствует | Уробилиноген|22 мкмоль\л |
| Эритроциты|0-1 в поле зрения | Лейкоциты|4-6 в поле зрения |
| Эпителий | 0-1 в поле зрения |
| Цилиндры гиалиновые | Единичные |
| Цилиндры | Отсутствуют |
| Цилиндры | Отсутствуют |
| Бактерии|Отсутствуют | Грибы|Отсутствуют |
| Кристаллы|Отсутствуют | Слизь|Отсутствуют |
| Оксалаты|Отсутствуют |
Анализ мочи по Нечипоренко
| Показатель|Результат|Норма | Лейкоциты (LEU), в 1 | 1500|0-4000 |
| Эритроциты (BLD), в 1 | 300|0-1000 | Цилиндры: гиалиновые, |
| 5|0-20 | Цилиндры: зернистые, | 5|0-20 |
| Цилиндры: восковидные, | 0|0-20 | Цилиндры: другие, |
| 0|0-20 |
Антиген Helicobacter pylori в кале
Результаты инструментальных методов обследования
Компьютерная томография брюшной полости
Протокол многосрезовой спиральной компьютерной томографии органов брюшной полости (МСКТ):
Проведено четырехфазное МСКТ исследование: нативное и с внутривенным болюсным контрастированием: в артериальную, венозную и отсроченную (7`) фазы в высокоразрешающем режиме с последующим построением 3D MIP и MPR реформаций.
В базальных отделах плевральных полостей свободный выпот не определяется.
Видимые костные структуры без деструктивных и травматических изменений.
Мягкие ткани брюшной стенки без особенностей.
Печень: форма, размеры и положение не изменены. Контуры ее ровные, четкие. Структура паренхимы неоднородная, плотность не изменена. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены.
Желчный пузырь обычных размеров, стенки его незначительно утолщены, контуры его ровные, четкие, содержимое однородное. Конкременты в просвете пузыря не обнаружены.
Воротная и селезеночная вены не расширены.
Селезенка обычных форм и размеров, контуры ее ровные, четкие, структура и плотность паренхимы не изменены.
Поджелудочная железа не увеличена, структура паренхимы неоднородная, плотность не изменена, контуры четкие. Панкреатический проток без признаков обструкции, не расширен. Парапанкреатическая клетчатка не изменена.
Брыжеечные сосуды – без изменений. Корень брыжейки без особенностей.
Надпочечники обычной формы и размеров, однородной структуры. Очаговых образований надпочечников не определяется.
Почки расположены обычно, размеры и форма не изменены. Паранефральная клетчатка не изменена.
Видимые отделы мочеточников не расширены, заполнены контрастным веществом в отсроченной фазе сканирования.
Конкрементов в мочевых путях не выявлено.
Свободная жидкость не определяется.
Область входа в малый таз представлена обычно, с нормальной конфигурацией крыльев подвздошных костей и подвздошно-поясничных мышц.
Мочевой пузырь адекватно заполнен, имеет чёткие контуры и нормальную толщину стенок. Устья мочеточников без особенностей.
Матка в обычном положении, с чёткими контурами и неизменёнными границами. Её изображение имеет нормальную конфигурацию и развитие соответствует возрасту. Миометрий однородной структуры и плотности. Полость матки чётко прослеживается.
Придатки матки не изменены.
Отмечается утолщение стенки нисходящей и ободочной кишки. Выявлены дивертикулы сигмовидной и нижней трети нисходящей ободочной кишки. Стенка кишки в области дивертикулов утолщена. Инфильтратов не выявлено. Воздуха и свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.
*Заключение*: КТ-признаки дивертикулеза ободочной кишки с явлениями дивертикулита.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Протокол УЗИ органов брюшной полости:
Печень в размерах незначительно увеличена, контуры ее ровные, четкие, эхогенность паренхимы в норме, эхоструктура неоднородная, очаги не визуализируются, сосудистый рисунок в норме, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Воротная вена — 12 мм (N), нижняя полая вена — 16 мм (N), селезеночная вена — 7 мм (N), брюшная аорта — 15 мм (N).
Желчный пузырь обычных размеров, контур ровный, четкий, стенка утолшена до 4 мм утолщена, конкременты не визуализируются. Холедох не расширен.
Поджелудочная железа: в размерах не изменена, контуры ровные, эхогенность паренхимы повышена, эхоструктура неоднородная, вирсунгов проток не расширен.
Селезенка не увеличена в размерах, эхоструктура однородная.
Свободной жидкости, образований, инфильтратов в брюшной полости нет. Утолщение стенки желудка не определяется. Отмечается утолщение стенки сигмовидной кишки, УЗИ признаки дивертикулов.
Обзорная рентгенография брюшной полости
При обзорной рентгенографии брюшной полости признаков кишечной непроходимости, перфорации полого органа не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Дивертикулярная болезнь ободочной кишки. Хронический дивертикулит, рецидивирующее течение
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; биохимический анализ крови; клинический анализ крови
- общий анализ мочи
При дивертикулярной болезни ободочной кишки для дифференциальной диагностики с патологией почек показан общий анализ мочи.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г. Раздел 3. Клиническая картина и диагностика. Раздел. 3.4. Хронические воспалительные осложнения.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г.
(1) - биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови позволяет оценить функцию внутренних органов, прежде всего почек, печени, поджелудочной железы, признаки системного воспаления, применятся в том числе для обследования пациентов с подозрением на заболевания ободочной кишки.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г. Раздел 3. Клиническая картина и диагностика. Раздел. 3.4. Хронические воспалительные осложнения
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г.
(1) - клинический анализ крови
Клинический анализ крови позволяет уточнить количество форменных элементов крови, выявить признаки неспецифического воспаления, дифференцировать органическую и функциональную патологию, является скрининговым и входит в программу обследования практически при любой нозологии.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г. Раздел 3. Клиническая картина и диагностика. Раздел. 3.4. Хронические воспалительные осложнения.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерная томография брюшной полости; обзорная рентгенография брюшной полости; ультразвуковое исследование органов брюшной полости
- компьютерная томография брюшной полости
При подозрении на осложнения дивертикулярной болезни ободочной кишки используют малоинвазивную диагностику (УЗИ брюшной полости, КТ брюшной полости), т.к. колоноскопия противопоказана.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г.
(1)
(2) - обзорная рентгенография брюшной полости
Всем пациентам с подозрением на осложненный дивертикулез необходимо проведение обзорной рентгенографии брюшной полости (в положении стоя и лежа) для исключения перфорации дивертикула, кишечной непроходимости.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г. Раздел 3. Клиническая картина и диагностика. Обязательные инструментальные методы исследования.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г.
(1) - ультразвуковое исследование органов брюшной полости
УЗИ брюшной полости при подозрении на патологию кишечника позволяет оценить перистальтику кишки, выявить свободную жидкость в брюшной полости, оценить толщину кишечной стенки.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г. Раздел 3. Клиническая картина и диагностика.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Дивертикулярная болезнь ободочной кишки. Хронический дивертикулит, рецидивирующее течение
- Дивертикулярная болезнь ободочной кишки. Хронический дивертикулит, рецидивирующее течение
У пациентки 56 лет с дивертикулитом в анамнезе, с текущими болями умеренной интенсивности в левой подвздошной области, сопровождающиеся субфебрильной температурой и воспалительными изменениями в анализах крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение концентрации С-реактивного белка) устанавливают диагноз «Дивертикулярная болезнь ободочной кишки, хронический дивертикулит, рецидивирующее течение».
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г. Раздел 3. Клиническая картина и диагностика. Раздел. 3.2. Хронические воспалительные осложнения.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: появления у пациента с выявленными дивертикулами ободочной кишки клинических симптомов
- появления у пациента с выявленными дивертикулами ободочной кишки клинических симптомов
Диагноз «клинически выраженный дивертикулез» устанавливают при наличии дивертикулов по данным инструментальных методов, наличия симптомов, но отсутствии прямых или косвенных признаков воспаления, эпизодов осложнений в анамнезе.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г. Раздел. 2.1. Современные классификации дивертикулярной болезни.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бесшлаковую диету (молочные продукты, отварное мясо, рыбу, яйца, омлет)
- бесшлаковую диету (молочные продукты, отварное мясо, рыбу, яйца, омлет)
Консервативное лечение направлено на предотвращение дальнейшего распространения острого воспаления и создание оптимальных условий для эвакуации воспалительного экссудата из дивертикула в просвет кишки. Исходя из этих целей консервативные меры включают: бесшлаковую диету (молочные продукты, отварное мясо, рыбу, яйца, омлет).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г. Раздел 4. Лечение.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: срочную консультацию хирурга, госпитализацию в хирургический стационар
- срочную консультацию хирурга, госпитализацию в хирургический стационар
Объем обследования (большой список дифференцируемых состояний - опухоли или полипы толстой кишки, язвенный колит, болезнь Крона, ишемический колит и др.), трудность в прогнозировании осложнений делает оптимальной тактику госпитализации и лечение в условиях хирургического стационара.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: блокаторы М-холинорецепторов, блокаторы натриевых каналов, блокаторы кальциевых каналов
- блокаторы М-холинорецепторов, блокаторы натриевых каналов, блокаторы кальциевых каналов
Указанные препараты относятся к селективным спазмолитикам.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г. Раздел 4. Лечение.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: перфоративный дивертикулит
- перфоративный дивертикулит
Перфорация дивертикула ведет к перитониту и является абсолютным показанием к хирургическому лечению.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г. Раздел 4. Лечение. 4.2. Острые осложнения.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рифаксимин
- рифаксимин
Рифаксимин относится к невсасывающим в просвете кишки антибиотикам, способствует купированию воспаления и профилактике рецидивов дивертикулита.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г. Раздел 4.1 Клинически выраженный дивертикулез.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 400 мг 2 раза в день в течение 10 дней. Курс повторяют ежемесячно в течение года
- 400 мг 2 раза в день в течение 10 дней. Курс повторяют ежемесячно в течение года
Эффективная ликвидация клинической симптоматики достигается также путем применения месалазина в дозе 400 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. Курс терапии повторяют ежемесячно в течение 1 года.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г. Раздел 4.1. Клинически выраженный дивертикулез.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 25
- 25
Профилактика как самого дивертикулеза, так и перехода его в состояние дивертикулярной болезни включает преимущественное содержание в рационе растительной клетчатки в количестве не менее 25 г в сутки, контроль частоты стула и консистенции кала, предупреждение ожирения. Такой режим питания достоверно снижает опасность возникновения осложнений дивертикулярной болезни.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г. Раздел 5. Профилактика и скрининг.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уменьшает активность варфарина и ведет к гиперкоагуляции
- уменьшает активность варфарина и ведет к гиперкоагуляции
Месалазин снижает эффективность варфарина и ведет к гиперкоагуляции, в анализах это проявляется снижением МНО.
Инструкция к препарату «Варфарин».
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)