Гастроэнтерология - кейс 70 — задача № 70
Больная С. 35 лет поступила в терапевтический стационар 03.02.2019г.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная С. 35 лет поступила в терапевтический стационар 03.02.2019г.
Жалобы
* повышение температуры тела в вечерние часы до 37,9°С
* общую слабость,
* отсутствие аппетита,
* чувство тяжести в правом подреберье,
* желтушность кожи и склер
Анамнез заболевания
Из анамнеза заболевания известно, что считала себя здоровым человеком, два месяца назад появилась тошнота. Самостоятельно принимала антациды без эффекта. В течение следующей недели появилась и стала нарастать слабость, чувство тяжести в правом подреберье, стала повышаться температура в вечерние часы. Через две недели от начала заболевания окружающие заметили желтушность склер. Обратилась за медицинской помощью. Госпитализирована в терапевтический стационар.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась в соответствии с возрастом.
* Образование высшее, преподаватель младших классов.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Наследственный анамнез не отягощен.
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции;
* Вредные привычки: отрицает.
* Прием гепатотоксических препаратов отрицает.
* В течение последних 6 месяцев за пределы РФ не выезжала.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Сознание ясное; на вопросы отвечает правильно; ориентирована во времени, пространстве и собственной личности; Положение активное. Температура тела 36,7°С. Рост – 168 см, вес – 60 кг, индекс массы тела – 21,2 кг/м2. Отмечается желтушность склер и видимых слизистых оболочек. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена – равномерно. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита умеренно. Тонус: нормальный. Костно-суставная система без видимой патологии. ЧДД 18 в 1 минуту. Ритм дыхания: правильный. При перкуссии: ясный легочный звук над всей поверхностью легких. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, шумы не выслушиваются. ЧСС= 87 в минуту. АД – 120/80 мм рт. ст. Аппетит отсутствует. Стула не было в течение последних 2 дней. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии и правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, плотно-эластичной консистенции, болезненна при пальпации, край заострен. Размеры печени по Курлову:11-10-9 см. Перкуторно селезенка 12х7. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области - отрицательный с обеих сторон. Диурез в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
| Показатели | Результат | Норма |
| Общий белок | 69,3 | 57-82 г/л |
| Альбумин | 42 | 32-48 г/л |
| Глюкоза | 4,6 | 4.1-5.9 ммоль/л |
| Креатинин | 72 | 53-115 мкмоль/л |
| Билирубин общий | 19 | 3.0-21.0 мкмоль/л |
| Билирубин прямой | 9 | до 3.4 мкмоль/л |
| ГГТ | 58 | 10-61 ед/л |
| ЩФ | 180 | 72-214 ед/л |
| АСТ | 560 | 10-40 ед/л |
| АЛТ | 480 | 10-40 ед/л |
ИФА для определения маркеров вирусных гепатитов
| Показатель | Результат |
| HBs-Ag | отрицательный |
| AntiHBcor IgM | отрицательный |
| AntiHAV IgM | отрицательный |
| Anti-HCV | отрицательный |
| antiHDVIgM | отрицательный |
Анализ на наличие аутоантител
Обнаружены антиядерные антитела в титре (ANA) 1:320 и антитела к гладким мышцам (ASMA) в титре 1:640
Определение уровня иммунноглобулинов
| Альбумин | 47% | 55.8-66.1 |
| Глобулины: | ||
| Альфа 1 | 3% | 2.9-4.9 |
| Альфа 2 | 10% | 7.1-11.8 |
| бета | 11% | 7.9-13.7 |
| гамма | 37% | 11.1-18.8 |
| Ig A | 3,01 г/л | 0,7-4,0 |
| Ig M | 1,1 г/л | 0,4-2,3 |
| Ig G | 36 г/л | 7-16 |
*Заключение:* Выявлена гипергаммаглобулинемия. Повышен уровень иммуноглобулинов класса G.
Клинический анализ крови
| Показатели | Результат | Норма |
| Эритроциты, млн | 5,9 | 3.8 - 6.1 |
| Гемоглобин, г/л | 138 | 117-180 |
| Гематокрит, % | 47 | 35-52 |
| Цветовой показатель | 0,8 | 0.8-1.05 |
| MCV, fL | 85 | 80-99 |
| MCH, пикограмм | 31 | 27-38 |
| Тромбоциты, тыс. | 283 | 150-450 |
| Лейкоциты, тыс. | 8 | 4-11 |
| Нейтрофилы, % | 69 | 45-72 |
| Лимфоциты, % | 24 | 18-44 |
| Моноциты, % | 7,4 | 2-12 |
| Эозинофилы, % | 1,8 | 0-5 |
| Базофилы, % | 0,50 | 0-2 |
| Нейтрофилы,109/л | 4,60 | 1,5-7 |
| Лимфоциты, 109/л | 0,7 | 1,0-3,7 |
| Моноциты, 109/л | 0,40 | 0-0,7 |
| Эозинофилы, 109/л | 0,20 | 0-0,4 |
| RDW,% | 15,2 | 10,5-18 |
| СОЭ мм/ч | 38 | 1-20 |
Общий анализ мочи
| Цвет | соломенно-желтый |
| Прозрачность | умеренно мутная |
| Удельный вес | 1020 |
| Белок | 0,01 |
| Глюкоза | нет |
| Кетоновые тела | нет |
| Лейкоциты | единичные в препарате |
| Эритроциты | нет |
| Бактерии | незначительно |
| Грибы | не обнаружены |
| Слизь | незначительно |
| рН | 7,0 |
| Плоский эпителий | немного |
| Клетки почечного эпителия | не обнаружены |
| Цилиндры гиалиновые | не обнаружены |
| Цилиндры зернистые | не обнаружены |
| Билирубин | нет |
Результаты инструментального метода обследования
Биопсия печени
Биопсия:
Расширение портальных трактов. Гепатоциты в состоянии гидропической и жировой дистрофии. В дольках выраженная воспалительная инфильтрация, преимущественно по ходу синусоидов. Мостовидный некроз. Портальные тракты резко расширены за счет выраженной лимфоидной инфильтрации со значительной примесью плазматических клеток, небольшим количеством эозинофилов. Имеются ступенчатые и мостовидные некрозы. Слабовыраженный фиброз портальных трактов
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Аутоиммунный гепатит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: анализ на наличие аутоантител; ИФА для определения маркеров вирусных гепатитов; биохимический анализ крови; определение уровня иммунноглобулинов
- анализ на наличие аутоантител
Диагностика аутоиммунного гепатита основана на исключении других заболеваний печени (прежде всего вирусного гепатита), обнаружении гипергаммаглобулинемии (прежде всего за счёт IgG), гиперпротеинемии и различных аутоантител.
Инфекционные болезни: национальное руководство. Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1040 с.— (Серия «Национальные руководства») ISBN978-5-9704-1000-4
(1) - ИФА для определения маркеров вирусных гепатитов
Диагностика аутоиммунного гепатита основана на исключении других заболеваний печени (прежде всего вирусного гепатита), обнаружении гипергаммаглобулинемии (прежде всего за счёт IgG), гиперпротеинемии и различных аутоантител.
Инфекционные болезни: национальное руководство. Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1040 с.— (Серия «Национальные руководства»)
ISBN978-5-9704-1000-4
(1) - биохимический анализ крови
Диагностика аутоиммунного гепатита основана на исключении других заболеваний печени (прежде всего вирусного гепатита), обнаружении гипергаммаглобулинемии (прежде всего за счёт IgG), гиперпротеинемии и различных аутоантител.
Инфекционные болезни: национальное руководство. Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1040 с.— (Серия «Национальные руководства»)
ISBN978-5-9704-1000-4
(1) - определение уровня иммунноглобулинов
Диагностика аутоиммунного гепатита основана на исключении других заболеваний печени (прежде всего вирусного гепатита), обнаружении гипергаммаглобулинемии (прежде всего за счёт IgG), гиперпротеинемии и различных аутоантител.
Инфекционные болезни: национальное руководство. Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1040 с.— (Серия «Национальные руководства») ISBN978-5-9704-1000-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биопсия печени
- биопсия печени
Рекомендуется проведение биопсии печения в дебюте болезни всем больным как для постановки диагноза, так и для принятия решения о проведения терапии. В случае острого дебюта отсутствие гистологических данных не должно быть препятствием для начала терапии. Основным гистологическим признаком АИГ является межуточный (перипортальный, interface) гепатит, к типичным признакам также относят лимфоплазмацитарную инфильтрацию.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА, 2013 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Аутоиммунный гепатит
- Аутоиммунный гепатит
Вирусный гепатит смешанной этиологии можно предположить при соответствующем эпидемиологическом анамнезе (переливание крови, внутривенное введение наркотиков и др., многократные парентеральные вмешательства и т.д.), более остром, чем при ВГB, начале заболевания, лихорадке, непродолжительном преджелтушном периоде с болями в правом подреберье и суставах, двухволновом и более тяжёлом течении гепатита, выраженной гиперферментемии, повышении (нерезком) показателей тимоловой пробы.
Специфическая диагностика основана на выявлении маркёров активной репликации обоих вирусов: HBV, HDV (табл. 18-5). С первых дней появления желтухи в сыворотке крови обнаруживают HBSAg, анти-HBV IgM в высоком титре, HBE-антиген, HDAg и/или анти-дельта (анти-дельта IgM). Анти-дельта IgM вырабатываются уже в остром периоде и служат основным маркёром дельта-инфекции. Их можно определить в течение 1–3 нед в высоком титре, затем они перестают выявляться, анти-дельта IgG выявляют уже через 1–3 нед от начала желтушного периода болезни. Однако приблизительно у 20% больных не удаётся выявить анти-дельта IgM, а выявление анти-HD IgG может задерживаться на 30–60 дней, и в этом случае дельта-инфекция не будет диагностирована, если не проверять анти-HD IgG в сыворотке крови повторно. Методом ПЦР РНК HDV в сыворотке крови определяют в течение 1–3 нед от начала желтушного периода.
Инфекционные болезни: национальное руководство. Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1040 с.— (Серия «Национальные руководства»)
ISBN978-5-9704-1000-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
При АИГ 1-го типа встречаются АNА и SMA или оба вида аутоантител; 80% всех случаев АИГ относятся к 1-му типу. 70% пациентов – женщины, пик заболеваемости приходится на возраст от 16 до 30 лет. 50% пациентов старше 30 лет, 23% старше 60 лет. Часто (15-34% случаев) встречаются ассоциации с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как аутоиммунный тиреодит, ревматоидный артрит, целиакия, язвенный колит и другие. На момент установления диагноза цирротическая стадия болезни констатируется у 24%.
АИГ 2-го типа характеризуется положительными анти-LKM-1 и/или анти-LC1 и/или анти-LC3 аутоантителами. Подавляющее большинство (80-96%) больных АИГ 2-го типа – дети. Данный тип характеризуется высокой частотой сопутствующих иммуноопосредованных заболеваний, нередко острым дебютом и быстрым прогрессированием до стадии цирроза.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА, 2013 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: преднизолон
- преднизолон
Препаратами выбора служат преднизолон или метилпреднизолон; применение последнего может быть сопряжено с меньшими побочными эффектами ввиду практически отсутствующей минералокортикоидной активности.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА, 2013 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 30 мг/сут с последующим снижением дозы
- 30 мг/сут с последующим снижением дозы
Преднизолон: 30 мг - 1-я нед 20 мг - 2-я нед Затем снижение дозы на 2,5-5 мг/нед до поддерживающей 2,5-10 мг Азатиоприн - 50 мг постоянно после 1-й нед
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА, 2013 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение иммуносупрессивной терапии не показано
- проведение иммуносупрессивной терапии не показано
Лечение не показано (динамическое наблюдение):
Компрессионные переломы, психоз, декомпенсированный диабет, неконтролируемая артериальная гипертензия, непереносимость азатиоприна
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА, 2013 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6 месяцев
- 6 месяцев
Возможность отмены иммуносупрессоров рассматривается у пациентов не ранее чем через 6 месяцев после достижения полной клинической, биохимической и иммунологической ремиссии. Перед отменой целесообразно выполнение биопсии печени для констатации отсутствия некровоспалительных изменений. Учитывая высокую частоту рецидива заболевания, обязательно динамическое наблюдение за пациентом с исследованием биохимических показателей (АЛТ, АСТ) 1 раз в 3 месяца, иммунологических (γ-глобулинов, IgG) – 1 раз в 6 месяцев.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА, 2013 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биопсию печени
- биопсию печени
Возможность отмены иммуносупрессоров рассматривается у пациентов не ранее чем через 6 месяцев после достижения полной клинической, биохимической и иммунологической ремиссии. Перед отменой целесообразно выполнение биопсии печени для констатации отсутствия некровоспалительных изменений. Учитывая высокую частоту рецидива заболевания, обязательно динамическое наблюдение за пациентом с исследованием биохимических показателей (АЛТ, АСТ) 1 раз в 3 месяца, иммунологических (γ-глобулинов, IgG) – 1 раз в 6 месяцев.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА, 2013 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 месяца
- 3 месяца
Возможность отмены иммуносупрессоров рассматривается у пациентов не ранее чем через 6 месяцев после достижения полной клинической, биохимической и иммунологической ремиссии. Перед отменой целесообразно выполнение биопсии печени для констатации отсутствия некровоспалительных изменений. Учитывая высокую частоту рецидива заболевания, обязательно динамическое наблюдение за пациентом с исследованием биохимических показателей (АЛТ, АСТ) 1 раз в 3 месяца, иммунологических (γ-глобулинов, IgG) – 1 раз в 6 мес.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА, 2013 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аминотрансфераз и Ig G
- аминотрансфераз и Ig G
Возможность отмены иммуносупрессоров рассматривается у пациентов не ранее чем через 6 месяцев после достижения полной клинической, биохимической и иммунологической ремиссии. Перед отменой целесообразно выполнение биопсии печени для констатации отсутствия некровоспалительных изменений. Учитывая высокую частоту рецидива заболевания, обязательно динамическое наблюдение за пациентом с исследованием биохимических показателей (АЛТ, АСТ) 1 раз в 3 месяца
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА, 2013 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: включению пациента в лист ожидания трансплантации печени
- включению пациента в лист ожидания трансплантации печени
Приблизительно у 10% больных АИГ трансплантация печени является единственным способом ликвидации непосредственной угрозы жизни. Обычно основанием для включения в лист ожидания служит появление признаков декомпенсации цирроза или кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Однако явная резистентность к проводимой терапии и неуклонное прогрессирование заболевания позволяют рассматривать в качестве кандидатов на пересадку печени больных на доцирротической стадии. В этих случаях показания определяются как множественными рецидивами на фоне применения стандартных и альтернативных схем медикаментозной иммуносупрессии, так и выраженными побочными эффектами стероидной и цитостатической терапии: остеопорозом, артериальной гипертензией, изъязвлениями пищеварительного тракта, диабетом, лейкопенией. В качестве признаков угрожающей печеночной недостаточности рассматриваются нарастающая гипербилирубинемия и мультилобулярные некрозы в биоптате.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА, 2013 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)