Офтальмология - кейс 504 — задача № 504

Правильный ответ: офтальмоскопию, гониоскопию, тонометрию, периметрию

• офтальмоскопию, гониоскопию, тонометрию, периметрию

  По жалобам пациента следует заподозрить наличие характерных глаукомных проявлений – относительных положительных скотом. На этапе установления диагноза глаукомы офтальмоскопия, гониоскопия, тонометрия, периметрия рекомендуются всем пациентам.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г., параграф 2.4 Инструментальная диагностика.
  
  Рекомендуется биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза всем пациентам с ПОУГ для оценки изменений ДЗН и сетчатки
  
  (1)
  
  Рекомендуется гониоскопия всем пациентам с ПОУГ с целью выявления патологических изменений в УПК
  
  (2)
  
  Рекомендуется офтальмотонометрия всем пациентам с ПОУГ для диагностики, наблюдения и контроля эффективности лечения, в том числе с целью выявления суточных колебаний ВГД
  
  (3)
  
  В современной диагностике ПОУГ периметрия остается важным и обязательным методом исследования для диагностики, наблюдения и лечения пациентов с ПОУГ
  
  (2)
  
  Рекомендуется компьютерная периметрия пациентам с ПОУГ при необходимости детальной оценки дефектов поля зрения с целью определения функциональных изменений и их мониторинга для контроля прогрессирования заболевания
  
  (4)

Правильные ответы: стандартную автоматизированную периметрию центральной зоны; стандартную автоматизированную периметрию периферической зоны

• стандартную автоматизированную периметрию центральной зоны

  В связи с жалобами пациента на появление пятен перед глазами необходимо проведение статической компьютерной периметрии (КП) для выявления центральных скотом. КП на этапе диагностики глаукомы необходима для выявления ранних нарушений светочувствительности сетчатки и как базового исследования для динамического наблюдения.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г. Параграф 2.4. Инструментальная диагностика.
  
  В начальной и развитой стадии ПОУГ целесообразно проведение САП (пороговые программы в пределах 30, 24, 10º со стандартным белым стимулом), в далекозашедшей стадии приемлемой альтернативой может быть периметрия по Гольдману для определения периферических границ ПЗ, или использование тестов, предусмотренных для низкой остроты зрения со стимулом больше стандартного размера.
  
  (1)

• стандартную автоматизированную периметрию периферической зоны

  Рекомендуется компьютерная периметрия пациентам с ПОУГ при необходимости детальной оценки дефектов поля зрения с целью определения функциональных изменений и их мониторинга для контроля прогрессирования заболевания.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: здоров; +
открытоугольная IIс; начальная; псевдоэксфолиативный синдром

• здоров; +
  открытоугольная IIс; начальная; псевдоэксфолиативный синдром

  Критерии диагноза:
  
  * характерные жалобы (появление нечетких темных пятен в поле зрения);
  
  * характерный анамнез (появление нечетких темных пятен в поле зрения в течение нескольких месяцев);
  
  * данные визометрии (Visus OД= с корр. 1,0, Visus OС = 0,8 с корр.);
  
  * данные биомикроскопии (правый глаз – без патологии, левый глаз ‒ наличие субатрофии радужки, псевдоэксфолиаций по зрачковому краю, начальных помутнений в задних кортикальных слоях хрусталика)
  
  * данные гониоскопии (в обоих глазах открытй угол передней камеры с более выраженной пигментацией на левом глазу);
  
  * данные офтальмоскопии (на правом глазу без патологических изменений, на левом – ДЗН с сероватым оттенком, Э/Д 0,8, сдвиг сосудистого пучка к носу);
  
  * данные тонометрии (на правом глазу внутриглазное давление в норме, на левом повышено до 32,5 мм рт. ст.);
  
  * данные кинетической периметрии (справа норма, слева ‒ сужение периферического поля зрения с носовой стороны); данные статической периметрии (справа – норма, слева диффузное снижение светочувствительности, расширение слепого пятна, наличие скотом в зоне Бьеррума)
  
  * отсутствие данных за альтернативные диагнозы.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г.
  Параграф 1.5 Классификация заболевания или состояния группы заболеваний или состояний
  
  (1)

Правильный ответ: местной гипотензивной терапии левого глаза

• местной гипотензивной терапии левого глаза

  Рекомендуется назначить местную медикаментозную терапию всем пациентам с первичной открытоугольной глаукомой с повышенным внутриглазным давлением с целью достижения давления цели.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г.
  Параграф 3.1 Консервативное лечение.
  
  (1)

Правильный ответ: инстилляции аналогов простагландинов

• инстилляции аналогов простагландинов

  Комментарии: хотя лазерное и хирургическое лечение могут эффективно уменьшить ВГД, лечение с помощью местных глазных капель остается предпочтительным стартовым лечением во всем мире из-за его благоприятного профиля риска и пользы. При выборе гипотензивного препарата необходимо учитывать потенциальную стоимость, доступность, возможные побочные эффекты, схему дозирования, необходимый процент снижения ВГД от исходного уровня
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г.
  Параграф 3.1 Консервативное лечение.
  
  (1)
  
  По данным метаанализа, наибольшее снижение внутриглазного давления достигается применением аналогов простагландинов, за ними следуют неселективные бета-адреноблокаторы, α2адреномиметики, селективные бета-адреноблокаторы и местные ингибиторы карбоангидразы.
  
  (2)
  
  В настоящее время препаратами первой линии для лечения ПОУГ являются АПГ. Это связано с их максимальной эффективностью снижения ВГД, отсутствием серьезных системных побочных эффектов и возможностью инстилляций один раз в день.
  
  (3)

Правильный ответ: латанопрост; травопрост

• латанопрост; травопрост

  По данным метаанализа, наибольшее снижение внутриглазного давления достигается применением аналогов простагландинов, за ними следуют неселективные бета-адреноблокаторы, α2адреномиметики, селективные бета-адреноблокаторы и местные ингибиторы карбоангидразы.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г.
  Параграф 3.1 Консервативное лечение.
  
  (1)

Правильный ответ: 15-17

• 15-17

  Комментарии: риск прогрессирования глаукомы уменьшается на 10% на каждый 1 мм рт. ст. понижения офтальмотонуса. Основными факторами, которые необходимо учитывать при достижении давления цели являются стадия глаукомы, уровень ВГД до лечения, возраст и ожидаемая продолжительность жизни, скорость прогрессирования в течение периода наблюдения. Давление цели не может быть определено с какой-либо достоверностью у конкретного пациента, не существует утвержденного алгоритма для его установления, однако это не отрицает его применения в клинической практике. Используется стратегия определения давления цели, основанная на процентном снижении офтальмотонуса от исходного. Следует стремиться к 20-30% понижению уровня ВГД от исходного уровня. Использование давления цели при глаукоме требует постоянной переоценки и корректировки.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г.
  Параграф 3.1 Консервативное лечение.
  
  (1)
  
  Патогенетически ориентированное медикаментозное лечение глаукомы: снижение ВГД до толерантного уровня или до «давления цели», уменьшение ишемии в структурах глаза, коррекция нарушенного метаболизма, использование цито- и нейропротекторов, лечение сопутствующих заболеваний.
  
  Офтальмология / Аветисова С.Э., Егорова Е.А., Мошетовой Л.К., Нероева В.В., Тахчиди Х.П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 904 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4449-8
  
  (1)

Правильный ответ: тимолол; травопрост

• тимолол; травопрост

  У пациентов в развитой стадии ПОУГ и/или исходно очень высоком уровне давления возможен более быстрый переход на комбинированное лечение. Целесообразно комбинировать препараты с различным механизмом действия: улучшающие отток и снижающие секрецию ВГЖ. Предпочтительно назначение комбинированного препарата с целью уменьшения проблем, таких как снижение приверженности пациента к лечению при закапывании нескольких капель, снижение эффективности лечения из-за вымывания одного препарата другим, усиление действия консервантов. Не рекомендуется назначать одновременно два комбинированных препарата. В настоящее время все доступные комбинации препаратов содержат БАБ, что необходимо учитывать при их назначении пациентам с сердечно- легочной патологией.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г.
  Параграф 3.1. Консервативное лечение.
  
  (1)
  
  У данного пациента при исходно высоком внутриглазном давлении лечение может быть начато с комбинированной формы лекарственных средств.

Правильный ответ: отсутствии нормализации внутриглазного давления

• отсутствии нормализации внутриглазного давления

  Рекомендуетсяпроведение лазерной трабекулопластики (ЛТП) для снижения ВГД пациентам с ПОУГ в начальной и развитой стадии заболевания при умеренно повышенном уровне ВГД на фоне максимально переносимой местной гипотензивной терапии, а также при невозможности назначения местной гипотензивной терапии (плохая переносимость, физические трудности при закапывании капель, недоступность препаратов) и как альтернатива стартовой терапии глаукомы
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г.
  Параграф 3.2. Лазерное лечение.
  
  (1)

Правильный ответ: трабекулопластика

• трабекулопластика

  Рекомендуется проведение лазерной трабекулопластики (ЛТП) для снижения ВГД пациентам с ПОУГ в начальной и развитой стадии заболевания при умеренно повышенном уровне ВГД на фоне максимально переносимой местной гипотензивной терапии, а также при невозможности назначения местной гипотензивной терапии (плохая переносимость, физические трудности при закапывании капель, недоступность препаратов) и как альтернатива стартовой терапии глаукомы
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г.
  Параграф 3.2. Лазерное лечение.
  
  (1)

Правильный ответ: 6

• 6

  При стабилизированном течении ПОУГ на достижения фоне давления цели мониторинг визометрии, офтальтонометрии осуществлять не менее одного раза в 6 месяцев, периметрию, гониоскопию, офтальмоскопию - один раз в 6-12 месяцев. При нестабилизированном течении глаукомы на фоне достижения давления цели - 1 раз в 3-6 месяцев, при нестабилизированном течении при недостижении давлении цели - 1 раз в 1-2 месяца
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г. Параграф 5. Профилактика
  
  (1)

Правильный ответ: тонометрия, офтальмоскопия, периметрия

• тонометрия, офтальмоскопия, периметрия

  При стабилизированном течении ПОУГ на достижения фоне давления цели мониторинг визометрии, офтальтонометрии осуществлять не менее одного раза в 6 месяцев, периметрию, гониоскопию, офтальмоскопию - один раз в 6-12 месяцев. При нестабилизированном течении глаукомы на фоне достижения давления цели - 1 раз в 3-6 месяцев, при нестабилизированном течении при недостижении давлении цели - 1 раз в 1-2 месяца
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная, 2020 г.
  Параграф 5. Профилактика
  
  (1)