Офтальмология - кейс 503 — задача № 503
Больной, 48 лет, обратился к врачу-офтальмологу поликлиники.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной, 48 лет, обратился к врачу-офтальмологу поликлиники.
Жалобы
На светобоязнь, слезотечение, постепенное снижение остроты зрения правого глаза в течение 1 недели.
Анамнез заболевания
Вышеуказанные жалобы появились 1 неделю назад на фоне ношения мягких контактных линз, которые носит с 15 лет по поводу миопии средней степени. Лечение не проводилось. В течение последних двух лет 2 раза в год проходит консервативное лечение эрозии роговицы под наблюдением окулиста по месту жительства. Эрозии роговицы обнаруживались окулистом при обращении пациента с жалобами на дискомфорт и слезотечение обоих глаз. После назначения окулистом кератопротекторов вышеуказанные жалобы купировались.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания: сахарный диабет 2 типа, компенсированный.
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* Профессиональных вредностей не имел;
* Аллергических реакций не было.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
Visus OD=0,1 не корригируется
Visus OS=1,0
Бесконтактная тонометрия: OD – 14 мм рт. ст., OS – 15 мм рт. ст.
Биомикроскопия OD: форма век правильная; признаки воспаления – внешне незначительно раздражен, умеренная конъюнктивальная инъекция, в центре роговицы инфильтрат до 3 мм в диаметре, площадью изъязвления 2 мм и глубиной 1/4 толщины стромы роговицы с четкими границами, ровным ксеротически измененным краем, язвенная поверхность чистая, радужка - спокойная, без структурных изменений; зрачок - круглый, 3,0 мм в диаметре; реакция зрачка - II степени; хрусталик - прозрачный; стекловидное тело - прозрачное; глазное дно – четко не просматривается
OS: форма век правильная; признаки воспаления – внешне спокоен, конъюнктива и склера спокойные; пальпация глаза безболезненна; роговица – прозрачная, радужка - спокойная, без структурных изменений; зрачок - круглый, 3,0 мм в диаметре; реакция зрачка - III степени; хрусталик - прозрачный; стекловидное тело - прозрачное; глазное дно - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, макулярная зона и видимая периферия без очаговой патологии.
Результаты обследования
Биомикроскопия
OD: форма век правильная; признаки воспаления – внешне незначительно раздражен, умеренная конъюнктивальная инъекция, в центре роговицы инфильтрат до 3 мм в диаметре, площадью изъязвления 2 мм и глубиной 1/4 толщины стромы роговицы с четкими границами, ровным ксеротически измененным краем, язвенная поверхность чистая, радужка - спокойная, без структурных изменений; зрачок - круглый, 3,0 мм в диаметре; реакция зрачка - II степени; хрусталик - прозрачный; стекловидное тело - прозрачное; глазное дно – четко не просматривается
OS: форма век правильная; признаки воспаления – внешне спокоен, конъюнктива и склера спокойные; пальпация глаза безболезненна; роговица – прозрачная, радужка - спокойная, без структурных изменений; зрачок - круглый, 3,0 мм в диаметре; реакция зрачка - III степени; хрусталик - прозрачный; стекловидное тело - прозрачное; глазное дно - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, макулярная зона и видимая периферия без очаговой патологии.
Флюоресцеиновая проба
OD - в центре роговицы прокрашивается дефект площадью 2 мм, глубиной 1/4 толщины стромы роговицы с четкими границами, ровным ксеротически измененным краем
OS – роговица не прокрашивается флюоресцеином
Мазок с конъюнктивы, окраска— метиленовым синим и по Граму
OU - в мазке с конъюнктивы микрофлоры не обнаружено
Оптическая когерентная томография роговицы
OD - на оптической когерентной томографии роговицы в оптической зоне визуализируется дефект поверхностных слоев роговицы шириной 2 мм, глубиной 0,13 мм
OS – патологии роговицы не выявлено
Конфокальная микроскопия с подсчетом плотности эндотелиальных клеток роговицы
OD – не измерить из-за нарушения прозрачности передних слоев роговицы +
OS – 2100 клеток в 1 мм² не измерить из-за непрозрачности передних слоев роговицы
Норма: 40-60 лет – 2000-2800 клеток в 1 мм²
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Трофическая язва роговицы
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: флюоресцеиновая проба; оптическая когерентная томография роговицы; биомикроскопия; мазок с конъюнктивы, окраска— метиленовым синим и по Граму
- флюоресцеиновая проба
Принципиально важное диагностическое значение имеет флюоресцеиновая проба с последующим осмотром роговицы с помощью щелевой лампы.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Язва роговицы трофическая МКБ 10: H 16.0.
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года).
Параграф 2.4 Инструментальная диагностика, стр. 11
Клинические рекомендации Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов». Язва роговицы трофическая, 2017 г.
(1) - оптическая когерентная томография роговицы
Метод передней оптической когерентной томографии (ОКТ) рекомендуется всем пациентам
Клинические рекомендации Минздрава России.
Язва роговицы трофическая МКБ 10: H 16.0.
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года).
Параграф 2.4 Инструментальная диагностика, стр. 11
Клинические рекомендации Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов». Язва роговицы трофическая, 2017 г.
(1) - биомикроскопия
Биомикроскопия рекомендуется всем пациентам с трофической язвой роговицы
Клинические рекомендации Минздрава России.
Язва роговицы трофическая МКБ 10: H 16.0.
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года).
Параграф 2.4 Инструментальная диагностика, стр. 10
Клинические рекомендации Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов». Язва роговицы трофическая, 2017 г.
(1) - мазок с конъюнктивы, окраска— метиленовым синим и по Граму
Рекомендуется для проведения дифференциальной диагностики: мазок с конъюнктивы, окраска— метиленовым синим и по Граму
Клинические рекомендации Минздрава России.
Язва роговицы трофическая МКБ 10: H 16.0.
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года).
Параграф 2.4 Лабораторная диагностика, стр. 10
Клинические рекомендации Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов». Язва роговицы трофическая, 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Трофическая
- Трофическая
Критерии диагноза:
* характерные жалобы (на светобоязнь, слезотечение, постепенное снижение остроты зрения правого глаза в течение 1 недели);
* характерный анамнез (Вышеуказанные жалобы появились 1 неделю назад на фоне ношения мягких контактных линз, которые носит с 15 лет по поводу миопии средней степени. В течение последних двух лет 2 раза в год проходит консервативное лечение эрозии роговицы под наблюдением окулиста по месту жительства. Эрозии роговицы обнаруживались окулистом при обращении пациента с жалобами на дискомфорт и слезотечение обоих глаз. После назначения окулистом кератопротекторов, вышеуказанные жалобы проходили);
* анамнез жизни (хронические заболевания: сахарный диабет 2 типа, компенсированный);
* данные биомикроскопии (OD - в центре роговицы инфильтрат до 3 мм в диаметре, площадью изъязвления 2 мм и глубиной 1/4 толщины стромы роговицы с четкими границами, ровным ксеротически измененным краем, язвенная поверхность чистая);
* флюоресцеиновая проба (OD - в центре роговицы прокрашивается дефект площадью 2 мм, глубиной 1/4 толщины стромы роговицы с четкими границами, ровным ксеротически измененным краем)
* мазок с конъюнктивы, окраска— метиленовым синим и по Граму (в мазке с конъюнктивы микрофлоры не обнаружено)
* оптическая когерентная томография роговицы (OD - yа оптической когерентной томографии роговицы в оптической зоне визуализируется дефект шириной 2 мм, глубиной 0,13 мм)
* отсутствие данных за альтернативные диагнозы.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Язва роговицы трофическая МКБ 10: H 16.0.
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года).
Раздел 2 Диагностика, стр. 9-11
Клинические рекомендации Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов». Язва роговицы трофическая, 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: легкой
- легкой
К трофической язве роговицы легкой степени по тяжести течения относится инфильтрат до 3 мм в диаметре, площадью изъязвления до 1/4 площади роговицы и глубиной изъязвления не более 1/3 толщины стромы роговицы.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Язва роговицы трофическая МКБ 10: H 16.0.
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года).
Параграф 1,5 Классификация трофических язв роговицы, стр. 8
Клинические рекомендации Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов». Язва роговицы трофическая, 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: консервативное лечение
- консервативное лечение
Рекомендована консервативная патогенетическая и симптоматическая терапия трофических язвенных поражений
Клинические рекомендации Минздрава России.
Язва роговицы трофическая МКБ 10: H 16.0.
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года).
Параграф 3.1 Консервативное лечение, стр. 11
Клинические рекомендации Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов». Язва роговицы трофическая, 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: парабульбарных инъекций
- парабульбарных инъекций
Глюкокортикостероиды при трофической язве роговицы назначаются в виде парабульбарных инъекций
Клинические рекомендации Минздрава России.
Язва роговицы трофическая МКБ 10: H 16.0.
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Параграф 3.1 Консервативное лечение, стр. 11.
Клинические рекомендации Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов». Язва роговицы трофическая, 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: репаративные и слезозаместительные
- репаративные и слезозаместительные
Дополнительно с целью патогенетической терапии рекомендовано назначение репаративных и слезозаместительных препаратов в инстилляциях 2-6 раз в день
Клинические рекомендации Минздрава России.
Язва роговицы трофическая МКБ 10: H 16.0.
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года).
Параграф 3.1 Консервативное лечение, стр. 11
Клинические рекомендации Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов». Язва роговицы трофическая, 2017 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2/3
- 2/3
Хирургическое лечение трофических язв роговицы показано при глубокой незаживающей язве роговицы с глубиной повреждения 2/3 глубины стромы роговицы
Клинические рекомендации Минздрава России.
Язва роговицы трофическая МКБ 10: H 16.0.
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года).
Параграф 3.2 Хирургическое лечение, стр. 11
Клинические рекомендации Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов». Язва роговицы трофическая, 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не требуется
- не требуется
После выздоровления реабилитация не требуется
Клинические рекомендации Минздрава России.
Язва роговицы трофическая МКБ 10: H 16.0.
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года).
Параграф 4. Реабилитация, стр. 12
Клинические рекомендации Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов». Язва роговицы трофическая, 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: длительное ношение контактных линз
- длительное ношение контактных линз
Контактные линзы, особенно при длительном ношении и развитии вторичного «сухого глаза» является фактором риска развития трофической язвы роговицы
Клинические рекомендации Минздрава России.
Язва роговицы трофическая МКБ 10: H 16.0.
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года).
Параграф 1.2 Этиология и патогенез, стр. 6
Клинические рекомендации Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов». Язва роговицы трофическая, 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сахарный диабет
- сахарный диабет
Сахарный диабет является фактором риска развития трофической язвы роговицы
Клинические рекомендации Минздрава России.
Язва роговицы трофическая МКБ 10: H 16.0.
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года).
Параграф 1.2 Этиология и патогенез, стр. 7
Клинические рекомендации Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов». Язва роговицы трофическая, 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: средней
- средней
К средней степень тяжести трофической язвы роговицы относят инфильтраты от 3 до 5 мм в диаметре, с изъязвлением от 1/4 до 1/2площади роговицы и глубиной не более 2/3 толщины стромы роговицы.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Язва роговицы трофическая МКБ 10: H 16.0.
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года).
Параграф 1.5 Классификация трофических язв роговицы, стр. 8
Клинические рекомендации Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов». Язва роговицы трофическая, 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тяжелой
- тяжелой
К тяжелой степени трофической язвы роговицы относят инфильтраты более 5 мм в диаметре, с изъязвлением более 1/2площади роговицы, глубиной более 2/3 толщины стромы роговицы.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Язва роговицы трофическая МКБ 10: H 16.0.
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года).
Параграф 1.5 Классификация трофических язв роговицы, стр. 8
Клинические рекомендации Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов». Язва роговицы трофическая, 2017 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)