Неврология - кейс 322 — задача № 322

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент Р. 59 лет в сопровождении родственников пришел на консультацию к врачу-неврологу

Жалобы

Изменение походки, периодическое недержание мочи, нарушение памяти, падения

Анамнез заболевания

Согласно представленной выписке около 9 месяцев назад перенёс черепно-мозговую травму с травматическим субарахноидальным кровоизлиянием. Лечился в течение 21 дня в нейрохирургическом стационаре. При выписке состояние расценивалось как удовлетворительное. В последние 3 месяца родственники пациента стали замечать изменение походки, периодическое недержание мочи, снижение памяти. Пациент мог выйти из дома и забыть, зачем и куда он пошёл. Стал неопрятен, перестал за собой следить. В связи с вышеописанными жалобами супруга пациента настояла на консультации невролога

Анамнез жизни

* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Профессиональных вредностей не имеет.
* Страдает повышением артериального давления до 160/90 мм рт.ст., по поводу чего регулярно получает гипотензивную терапию, АД поддерживается на целевых уровнях

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Масса тела – 102 кг, рост – 187 см. Температура тела – 36,8°С. Кожные покровы чистые, обычной окраски. ЧДД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 80 в минуту, АД – 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный.

Неврологический статус: менингеальные симптомы отсутствуют. Ходьба «магнитной» походкой короткими шажками, с плохим контролем равновесия и затруднением поворотов, трудности при инициации ходьбы. При ходьбе не отмечается каких-либо содружественных движений руками. Пациент частично ориентирован в месте, времени и собственной личности. Краткая шкала оценки психического статуса – 20 баллов. Глазные щели равномерные. Движения глазных яблок в полном объеме, зрачки округлой формы, размеры не изменены. Фотореакции живые, симметричные. Конвергенция и аккомодация не нарушены. Роговичные рефлексы сохранены, расстройств чувствительности на лице нет. Положительные рефлексы орального автоматизма. Вкус не нарушен. Мимические пробы выполняет удовлетворительно. Мягкое нёбо фонирует. Глотание не нарушено. Рефлекс с мягкого нёба и задней стенки глотки сохранен. Язык по средней линии. Мышечная сила в конечностях – 5 баллов. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук и ног живые, равномерные, патологический симптом Бабинского с двух сторон. Расстройств чувствительности не выявлено. При выполнении координаторных проб – динамическая атаксия с двух сторон. Тазовые функции: периодическое недержание мочи

Результаты обследования

Магнитно-резонансная томография головы

*Заключение:* выраженное расширение желудочковой системы, сдавление субарахноидальных пространств по конвексу затылочных долей с областями трансэпендимарной абсорбции ликвора

Электроэнцефалография

На фоновой ЭЭГ регистрируется дезорганизованная биоэлектрическая активность головного мозга. Зональные различия несколько сглажены. Альфа-ритм нерегулярный, модулированный, регистрируется диффузно. Бета-активность регистрируется диффузно. Медленно-волновая активность усилена по всем отведениям. Реакция на открывание-закрывание глаз выражена отчётливо. При ритмической фотостимуляции пароксизмальных реакций ритма не выявлено.

*Заключение:* умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга. Межполушарной асимметрии, фокальных изменений, проявлений эпилептиформной активности не выявлено

Дополнительная информация

При нейропсихологическом тестировании выявлен лобный характер когнитивных нарушений.

При проведении люмбальной пункции после выведения 40 мл ликвора диагностически значимо (на 3 балла по краткой шкале оценки психического статуса) улучшились когнитивные функции и походка пациента. Общий анализ ликвора – без патологии. Исходное давление ликвора – 170 мм водного столба.