Неврология - кейс 323 — задача № 323

Неврология

Женщина 65 лет проходит восстановительное лечение в неврологическом отделении после перенесённого месяц назад лакунарного инсульта.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Жалобы

* онемение в правых конечностях (преимущественно в кисти);

* сниженное, подавленное настроение и выраженная общая слабость, преимущественно в утренние часы, с улучшением состояния во второй половине дня;

* бессонница с ранними пробуждениями и отсутствие чувства отдыха после ночного сна;

* эмоциональная неустойчивость, страх повторения инсульта, плаксивость, сниженный фон настроения;

* утрата прежних интересов: потеря интереса к чтению из-за плохо запоминания прочитанного;

* повышенная утомляемость.

Анамнез заболевания

Месяц назад перенесла ишемический инсульт с повышением АД до 190/100 мм рт. ст., проявившийся правосторонней гемигипестезией. Через 3 недели после инсульта у пациентки пропал аппетит, исподволь снизилось настроение, преимущественно в утренние часы: считала ненужным вставать с кровати, совершать гигиенические процедуры, отказывалась от лечения, называя его бессмысленным, сообщала, что «повторного инсульта всё равно не избежать». К вечеру настроение у больной улучшалось, она становилась активнее, испытывала чувство вины за отказ от лечения, обещала выполнять врачебные рекомендации. С этого же времени появились нарушения сна в виде укорочения его продолжительности за счёт ранних пробуждений в 4-5 утра и невозможности повторно уснуть. С утра чувствовала себя разбитой, не отдохнувшей. Развилось избыточное эмоциональное реагирование на события и раздражительность. С течением времени выраженность жалоб постепенно усиливается.

Анамнез жизни

* Хронические заболевания: контролируемая артериальная гипертензия, регулярно принимает назначенную терапию; сахарный диабет 2 типа; ИБС;

* Наследственность отягощена инсультами в относительно молодом возрасте (до 60 лет) по линии матери.

Объективный статус

*Соматический статус*: кожные покровы чистые. Температура тела 36,6ºС. Частота дыхания 17 в минуту. Дыхание жёсткое, хрипов нет. АД 135/75 мм рт. ст. Границы сердца увеличены влево. Тоны сердца равномерно приглушены, ритмичны. Пульс 75 в минуту. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом Пастернацкого (-) с обеих сторон. Запоры до 5 суток, диурез в норме. Пастозность голеней и стоп. +
В *неврологическом статусе* выявлены следующие нарушения: ослабление конвергенции, гипестезия правой половины лица, рефлекс Маринеску-Радовичи с обеих сторон, правосторонняя болевая гемигипестезия. +
Сознание ясное, всесторонне ориентирована правильно. В беседу вступает неохотно, на вопросы отвечает в их контексте, односложно. Фон настроения снижен, с тоскливым оттенком. Определяются суточные колебания настроения с улучшением в вечернее время. Эмоционально неустойчива, в беседе быстро истощается. Краткая шкала оценки психического статуса – 29 баллов. Нарушение сна с ранними пробуждениями. Аппетит снижен.