Терапия - кейс 890 — задача № 890
Женщина 72 года обратилась на прием в поликлинику.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 72 года обратилась на прием в поликлинику.
Жалобы
* На чувство сдавления за грудиной, возникающее на фоне чрезмерной физической нагрузки (подъем до 8 этажа)
* На постоянное повышение артериального давления, максимально до 160/100 мм рт.ст., адаптирован к 130/80 мм рт.ст., сопровождающееся покраснением лица, пульсирующей головной болью
Анамнез заболевания
Боли за грудиной впервые начали беспокоить около трех месяцев назад, возникли на фоне чрезмерной физической нагрузки (подъем до 8 этажа), купировались самостоятельно через 10 минут в состоянии покоя. В дальнейшем отмечала возобновление симптоматики при нагрузке той же интенсивности. Самостоятельно начала принимать нитроглицерин с положительным эффектом (купирование болей спустя 5-7 минут после сублингвального приема). Пациентка указывает на снижение качества жизни, связанное с тем, что в ее доме не работает лифт, нитроглицерин постоянно принимать не может в связи с возникающими на фоне приема головными болями. По настоянию родственников обратилась на консультацию к врачу поликлиники.
Повышение артериального давления беспокоит около 20 лет, по этому поводу была однократно консультирована кардиологом, постоянно принимает периндоприл в дозе 8 мг 1 раз в сутки. Указывает, что в течение последних 3 лет эффективность терапии снизилась, артериальное давление постоянно находится на уровне 150/90 мм рт.ст.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работала преподавателем английского языка в университете, на данный момент на пенсии.
* Перенесённые заболевания, операции: хронический гастрит, ремиссия; мочекаменная болезнь, ремиссия.
* Наследственность: мать страдала гипертонической болезнью, перенесла инсульт в возрасте 65 лет.
* Аллергоанамнез: не отягощен
* Вредные привычки: отрицает
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Телосложение гиперстеническое, рост 1,55 м, вес 92 кг, индекс массы тела 37.88 кг/м2.
Кожные покровы нормальной окраски, видимые слизистые розового цвета.
При аускультации сердца тоны приглушены, ритмичные, акцент второго тона во втором межреберье справа, патологические шумы не выслушиваются.
При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится равномерно. Патологические шумы не выслушиваются. Пульс 68 уд/мин, ритмичный, ЧСС 68 уд/мин, АД – 150/90 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена.
Физиологические отправления в норме (со слов).
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови; определение уровня HbA1c; определение уровня глюкозы крови натощак, определение уровня креатинина крови, подсчет СКФ; определение уровня общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП, ТГ
===== Общий анализ крови
===== Гликированный гемоглобин
5,4%
===== Глюкоза крови натощак
4,3 ммоль/л
===== Креатинин крови
84 мкмоль/л,
===== СКФ
по формуле MDRD = 61 мл/мин/1,73м2
===== Липидный профиль:
Определение уровня D-димера; определение уровня АСТ и АЛТ; определение уровня NT-proBNP; коагулограмма
===== Определение уровня D-димера
D-димер– 250 нг/мл
===== АСТ
39 ЕД/л
===== АЛТ
38 ЕД/л
===== Коагулограмма :
Протромбиновое время – 10.4 сек. +
Протромбин (по Квику)– 128 % +
МНО – 0.88 +
АЧТВ – 29.0сек. +
Фибриноген – 4.0 г/л +
Тромбиновое время – 12.3 сек.
===== NT-proBNP
99 пг/мл
Результаты инструментальных методов обследования
Стресс-метод визуализации миокарда
*Заключение:* исходная ЧСС - 69 уд/мин, исходное АД – 110/70 мм рт.ст., максимальная ЧСС – 151 уд/мин, максимальное АД – 170/80 мм рт.ст. Появление гипокинеза базального и среднего сегментов задней стенки ЛЖ.
Проба положительная.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения I ФК
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: общий анализ крови; определение уровня HbA1c; определение уровня глюкозы крови натощак, определение уровня креатинина крови, подсчет СКФ; определение уровня общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП, ТГ
- общий анализ крови; определение уровня HbA1c; определение уровня глюкозы крови натощак, определение уровня креатинина крови, подсчет СКФ; определение уровня общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП, ТГ
Данный комплекс анализов дает наиболее полное представление о состоянии сердечно-сосудистой системы пациента.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стресс-метод визуализации миокарда
- стресс-метод визуализации миокарда
Данные методы исследования дают наиболее полное представление о состоянии сердечно-сосудистой системы пациента и позволяют верифицировать диагноз ИБС у пациентов, у которых предтестовая вероятность составляет от 66 до 85%.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения I ФК
- Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения I ФК
На основании жалоб, данных анамнеза и объективных методов обследования.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипертонической болезнью 3 стадии, 2 степени; ожирением 2 степени; дислипидемией; наследственностью
- гипертонической болезнью 3 стадии, 2 степени; ожирением 2 степени; дислипидемией; наследственностью
На основании данных анамнеза, осмотра, объективных данных (лабораторные анализы)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антиагреганты, гиполипидемические средства (статины), ингибиторы АПФ
- антиагреганты, гиполипидемические средства (статины), ингибиторы АПФ
Данный комплекс препаратов способствует предотвращению развития сердечно-сосудистых событий у пациентов с ИБС
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: β-адреноблокаторов или блокаторов медленных Ca2+-каналов (длительного действия)
- β-адреноблокаторов или блокаторов медленных Ca2+-каналов (длительного действия)
Терапия ИБС первой линии включает применение нитратов короткого действия вместе с β-адреноблокаторами или блокаторами медленных Ca2+-каналов (длительного действия) т.к. данная группа препаратов улучшает прогноз.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пролонгированных нитратов
- пролонгированных нитратов
Терапия ИБС второй линии включает применение ивабрадина/никорандила/ранолазина/ триметазидина с пролонгированными нитратами, т.к. данная группа препаратов позволяет добиться более выраженного антиангинального действия и не увеличивает частоту развития неблагоприятных побочных эффектов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 75-100
- 75-100
Данная дозировка является наиболее эффективной и безопасной.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1,4 и 1,4
- 1,4 и 1,4
При невозможности достижения у пациентов со стабильной ИБС целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня на фоне максимальных переносимых доз ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, или у пациентов с непереносимостью ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, рекомендуется к лечению добавить эзетимиб для профилактики ССО.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибитор АПФ + недигидропиридиновый антагонист медленных Ca2+-каналов или β-адреноблокатор
- ингибитор АПФ + недигидропиридиновый антагонист медленных Ca2+-каналов или β-адреноблокатор
При стабильной стенокардии 1-2 ФК рекомендуется назначить в качестве препарата 1-й линии БАБ или ритмурежающий АК (верапамил или дилтиазем)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4-6
- 4-6
Контрольные амбулаторные осмотры пациентов со стабильной ИБС рекомендуется проводить каждые 4–6 месяцев на первом году лечения врачу-терапевту или врачу- кардиологу (при наличии показаний для диспансерного наблюдения)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3; 30
- 3; 30
Всем больным, перенесшим ИМ, КШ и ЧКВ со стентированием КА, страдающим стенокардией, рекомендованы тренировки умеренной интенсивности [ходьба, велосипед реабилитационный (велотренажер)] 3 раза в неделю продолжительностью до 30 минут для улучшения качества жизни пациентов с ИБС
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)