Радиотерапия - кейс 149 — задача № 149
Женщина 60 лет обратилась к онкологу по месту жительства.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 60 лет обратилась к онкологу по месту жительства.
Жалобы
На узловое образование в левой молочной железе.
Анамнез заболевания
Самостоятельно обнаружила узловое образование в левой молочной железе в октябре 2018 г. Обратилась к врачу. После осмотра районным онкологом была направлена для обследования и лечения в Российский Научный Центр Рентгенорадиологии.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась по возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные.
* Перенесенные операции: удаление образования спины (липосаркома) с последующей лучевой терапией в 2006 г.
* Отягощенная наследственность: бабушка - рак молочной железы в 53 года, тетя – рак молочной железы в 40 лет
* Менопауза с: 55 лет. Гинекологические заболевания не отмечает.
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 76 кг, рост 162 см. Температура тела 36,6°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Периферические и регионарные лимфатические узлы не увеличены, симметричные с обеих сторон, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотно-эластической консистенции, безболезненные.
* Молочные железы: средних размеров, развиты правильно, симметрично. Правая молочная железа пальпаторно без узловых образований, выделений из соска нет. В левой молочной железе в верхне-внутреннем квадранте определяется узловое образование максимальными размерами до 3 см, безболезненное, выделений из соска нет.
* Границы лёгких в пределах нормы. Аускультация. Над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 18 в мин.
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм
* правильный, ЧСС 75 уд в мин, АД 130/80 мм.рт.ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
Результаты обследования
Клинический осмотр, включающий пальпацию молочных желез
При осмотре молочные железы развиты правильно, при поверхностной пальпации – дольчатость. Правая молочная железа пальпаторно без узловых образований, выделений из соска нет. В левой молочной железе в верхне-внутреннем квадранте определяется узловое образование максимальными размерами до 3 см, безболезненное, выделений из соска нет. Регионарные зоны лимфооттока пальпаторно без патологических образований.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
Анализ крови на уровень фолликулостимулирующего гормона и эстрадиола
Гистологическое исследование биопсийного материала
Гистологическое исследование № 35038-058/18: 1.Инфильтративный протоковый рак молочной железы, 2 степени злокачественности. Не обнаружено врастания опухоли в кожу молочной железы. В краях резекции сектора опухолевые клетки не обнаружены. 2. В крае резекции "область кожи" опухолевые клетки не обнаружены. 3. В 2 из 15 лимфоузлах -метастазы рака молочной железы,1 из которых с прорастанием капсулы лимфоузла. 4. В 6 лимфоузлах опухолевые клетки не обнаружены. 5. Фиброзно-кистозная болезнь молочной железы: перидуктальный фиброз, эктазия протоков, простая гиперплазия долек, апокринизация эпителия протоков.
Биохимический анализ крови
Общий анализ мочи
Результаты инструментальных методов обследования
Маммография
{nbsp}
Описание: На маммограммах обеих молочных желез - картина нерезкой фиброзной мастопатии на фоне преобладющих инволютивных изменений. Слева в верхне-внутреннем квадранте определяется тень узлового образования с лучистыми контурами, размерами 29х26х18 мм. В верхне-наружном квадранте слева определяются тени интрамаммарных лимфоузлов, размерами до 10х9 мм. Аксиллярные лимфоузлы не определяются.
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза комплексное
Печень: типично расположена, не увеличена (КВР: правая доля 151 мм, левая доля 64 мм), паренхима нормальной эхогенности, на границе 5 и 8 сегментов кальцинат до 7мм, в других отделах структура однородная. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Холедох 6-7 мм.
Воротная (10мм в диаметре) и печеночные вены не расширены.
Желчный пузырь: обычной формы, размерами 75х23 мм, конкрементов не содержит, стенки не утолщены.
Поджелудочная железа: типично расположена, удовлетворительно просматривается во всех отделах, не увеличена: головка 25 мм, тело 14 мм, хвост 20 мм, структура однородная. Вирсунгов проток не расширен.
Селезенка: не увеличена 77х29 мм, паренхима нормальной эхогенности, однородной структуры.
Селезеночная вена не расширена.
*Заключение:* Очаговых патологических изменений не выявлено. Кальцинат в печени.
УЗИ молочных желез и регионарных зон
При ультразвуковом исследовании молочных желез картина нерезкой фиброзной мастопатии. Слева в верхне-внутреннем квадранте определяется узловое образование с признаками инвазивного роста, размерами 29,1х5,1 мм.
При исследовании Лимфатических узлов, в подмышечной зоне слева определяется лимфоузел размерами 1,3х1,4 см, зона надключичных, подключичных лимфоузлов не изменена.
Форма, размеры, структура подмышечных лимфоузлов справа не изменена.
УЗИ органов малого таза
Мочевой пузырь достаточного наполнения.
Тело матки: определяется в обычном положении, размеры обычные, длина 41.0 мм, толщина 36.0 мм, ширина 56.0 мм, миометрий диффузно-неоднородной структуры, без узловых образований.
М-эхо толщина 3.0 мм, структура эхопозитивная однородная, контуры на границе с внутренним мышечным слоем ровные, несколько деформированы по левой боковой стенке.
Полость матки: не расширена.
Шейка матки: не изменена.
Эндоцервикс: толщина 5 мм равномерная.
Цервикальный канал: не расширен.
Яичники: не увеличены, обычной для менопаузы структуры. Очаговых образований в проекции не выявлено
Свободная жидкость в позадиматочном пространстве: не выявлена. Вены малого таза не расширены.
*Заключение:* Очаговой патологии не выявлено, данные УЗИ соответствуют периоду менопаузы.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Рак левой молочной железы T2N1M0
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинического осмотра, включающего пальпацию молочных желез
- клинического осмотра, включающего пальпацию молочных желез
При первичном обращении пациентки с жалобами на образование в молочной железе, диагностику необходимо начинать с физикального осмотра, как самого доступного и простого метода исследования.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак молочной железы МКБ 10: C50
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; гистологическое исследование биопсийного материала; анализ крови на уровень фолликулостимулирующего гормона и эстрадиола; общий анализ мочи; биохимический анализ крови
- клинический анализ крови
Рекомендуется выполнять развернутые клинический и биохимический анализы крови, включая показатели функции печени, исследование свёртывающей системы крови, анализы крови на уровень фолликулостимулирующего гормона и эстрадиола, анализ мочи.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак молочной железы МКБ 10: C50
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2017
(1) - гистологическое исследование биопсийного материала
Рекомендуется выполнять гистологическое исследование биопсийного и/или операционного гистологического материала Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак молочной железы МКБ 10: C50
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2017
(1) - анализ крови на уровень фолликулостимулирующего гормона и эстрадиола
Рекомендуется выполнять развернутые клинический и биохимический анализы крови, включая показатели функции печени, исследование свёртывающей системы крови, анализы крови на уровень фолликулостимулирующего гормона и эстрадиола, анализ мочи.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак молочной железы МКБ 10: C50
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2017
(1) - общий анализ мочи
Рекомендуется выполнять развернутые клинический и биохимический анализы крови, включая показатели функции печени, исследование свёртывающей системы крови, анализы крови на уровень фолликулостимулирующего гормона и эстрадиола, анализ мочи.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак молочной железы МКБ 10: C50
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2017
(1) - биохимический анализ крови
Рекомендуется выполнять биохимический анализ крови, включая показатели функции печени, исследование свёртывающей системы крови, анализы крови на уровень фолликулостимулирующего гормона и эстрадиола, анализ мочи.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак молочной железы МКБ 10: C50
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства; УЗИ молочных желез и регионарных зон; маммографию; УЗИ органов малого таза
- УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства
Рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства для исключения отдаленного метастазирования.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак молочной железы МКБ 10: C50
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2017
(1) - УЗИ молочных желез и регионарных зон
Рекомендуется выполнить УЗИ молочных желез и регионарных зон
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак молочной железы МКБ 10: C50
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2017
(1) - маммографию
При подозрении на рак молочной железы рекомендуется выполнить маммографию
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак молочной железы МКБ 10: C50
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2017
(1) - УЗИ органов малого таза
Рекомендуется выполнить УЗИ органов малого таза для исключения отдаленного метастазирования.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак молочной железы МКБ 10: C50
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: BRCA I
- BRCA I
Генетическое тестирование рекомендуется при отягощенном наследственном анамнезе – наличии РМЖ у 2 и более близких родственников.
Клинические рекомендации: Рак молочной железы, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: T2N1M0
- T2N1M0
На основании клинического, морфологического, рентгенологического, УЗ исследований.
Т2 – опухоль от 2 см до 5 см в наибольшем измерении
N1 – метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах (на стороне поражения);
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак молочной железы МКБ 10: C50
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: радикальной резекции с подмышечной лимфаденэктомией
- радикальной резекции с подмышечной лимфаденэктомией
Стадия IIВ (Т2N1М0, Т3N0М0) - показано хирургическое лечение.
Рекомендуется выполнение резекции молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак молочной железы МКБ 10: C50
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дистанционная лучевая терапия
- дистанционная лучевая терапия
Рекомендуется проводить высокотехнологичную 3D конформную дистанционную лучевую терапию после выполнения предлучевой подготовки на компьютерном томографе или рентгеновском симуляторе с КТ-приставкой.
Клинические рекомендации: Рак молочной железы, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: грудную стенку {plus} парастернальные лимфоузлы {plus} над-/подключичную зону {plus} оставшуюся часть молочной железы
- грудную стенку {plus} парастернальные лимфоузлы {plus} над-/подключичную зону {plus} оставшуюся часть молочной железы
При поражении 1-3 л/у – на мягкие ткани передней грудной стенки, над-/подключичную зону, ипсилатеральные парастернальные лимфатические узлы, любую часть подмышечной области (как зону риска) РОД 2 Гр, СОД 46-50 Гр (ЛТ можно не проводить больным с поражённым 1 лимфатическим узлом без наличия факторов высокого риска развития рецидива опухоли).
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак молочной железы МКБ 10: C50
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 46-50
- 46-50
Вся оперированная молочная железа должна получить дозу 46-50 Гр за 23-25 фракций или 40-42,5 Гр за 15-16 фракций. Лечение проводится 5 раз в неделю. Гипофракционированный курс ЛТ не рекомендуется проводить больным моложе 45 лет, при превышении толерантной дозы на сердце у больных с левосторонним РМЖ.
Клинические рекомендации: Рак молочной железы, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гортань, пищевод, сердце, легкие, трахея, щитовидная железа, спинной мозг, контралатеральная молочная железа
- гортань, пищевод, сердце, легкие, трахея, щитовидная железа, спинной мозг, контралатеральная молочная железа
Органами риска необходимыми для оконтуривания при облучении по поводу рака молочной железы являются гортань, пищевод, сердце, легкие, трахея, щитовидная железа, спинной мозг, контралатеральная молочная железа.
Терапевтическая радиология : национальное руководство / Каприн А. Д. , Мардынский Ю. С. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 704 с. - ISBN 978-5-9704-4658-4
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4-12
- 4-12
Послеоперационный курс ЛТ рекомендовано начать в сроки от 4 до 12 недель от даты операции (при условии полного заживления операционной раны).
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак молочной железы МКБ 10: C50
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
Рекомендуется ежегодно выполнять двухстороннюю (в случае органосохраняющей операции) или контралатеральную маммографию в сочетании с УЗИ регионарных зон и области послеоперационного рубца.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак молочной железы МКБ 10: C50
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2017
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)