Неонатология - кейс 138 — задача № 138

Правильные ответы: определение уровня С-реактивного белка в крови; клинический анализ крови; биохимический анализ крови с определением уровня кальция, фосфора, щелочной фосфатазы

• определение уровня С-реактивного белка в крови

  С целью исключения инфекционно-воспалительного заболевания: остеомиелита бедра.
  
  Клиническая лабораторная диагностика. В 2 томах. Том 1. Национальное руководство – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. Глава 4. Биохимические исследования. Стр. 175-267.
  
  (1)

• клинический анализ крови

  С целью исключения инфекционно-воспалительного заболевания: остеомиелита бедра.
  
  Проводят рентгенологическое исследование, однако рентгенологические признаки появляются у детей раннего возраста лишь на 7-10-й день болезни. В ОАК выявляют лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в тяжелых случаях - лейкопению.
  
  Григорьев, К. И. Диагностика и лечение пациентов детского возраста : учебник / К. И. Григорьев. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 560 с.
  
  (1)

• биохимический анализ крови с определением уровня кальция, фосфора, щелочной фосфатазы

  С целью диагностики остеопении недоношенных.
  
  Снижение уровня сывороточного фосфора в сочетании с повышением концентрации ЩФ имеет высокую специфичность для диагноза остеопении недоношенных. Гипофосфатемия часто сопровождается гиперкальциемией и гиперкальциурией, свидетельствующих о недостаточном поступлении фосфора.
  
  Неонатология : национальное руководство : в 2 т. Том 2 / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 768 с.
  
  (1)

Правильный ответ: рентгенография бедренных костей

• рентгенография бедренных костей

  Основным методом диагностики МБКН является рентгенография костей. Рентгенологические признаки остеопении появляются, когда минерализация снижается на 20–40%. Для МБКН характерны разрежение кости, расширение метафизарных ростовых пластинок, разрежение и неровность контуров зон предварительного обызвествления на концах метафизов, субпериостальные разрастания (рахитический периостоз), переломы.
  
  Рентгенологические признаки остеопении можно характеризовать в соответствии с классификацией W.W. Koo и соавт. (1982–1984) (рис. 68-1).
  
  • Стадия 1 - потеря плотности белой линии (зоны предварительного обызвествления) метафиза и истончение кортекса.
  • Стадия 2 - стадия 1 + "чашевидная" форма метафизов (расширение метафизов как в билатеральном, так и в проксимально-дистальном направлении), неровность и изъеденность контуров метафизов.
  • Стадия 3 - переломы на фоне вышеперечисленных признаков.
  
  Неонатология : национальное руководство : в 2 т. Том 2 / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 768 с.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: уровня витамина D в крови

• уровня витамина D в крови

  Поскольку на формирование костей негативно влияет недостаточная обеспеченность организма витамином D и метаболическая болезнь костей недоношенных может сопровождаться его дефицитом, рекомендуется исследование уровня 25(ОН)D в крови.
  
  Неонатология : национальное руководство : в 2 т. Том 2 / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 768 с.
  
  (1)

Правильный ответ: Метаболическая болезнь костей недоношенных

• Метаболическая болезнь костей недоношенных

  У ребенка с факторами риска метаболической болезни костей недоношенных (глубокая недоношенность, экстремально низкая масса тела при рождении, длительное парентеральное питание) имеются: снижение уровня фосфора и повышение щелочной фосфатазы в биохимическом анализе крови, рентгенологические признаки остеопении недоношенных, отсутствие маркеров инфекционного заболевания (остеомиелита бедра), что является диагностическими признаками остеопении недоношенных.
  
  Метаболическая болезнь костей недоношенных (МБКН) - метаболическое заболевание, характеризующееся изменениями костей вследствие дефицита минеральных веществ, главным образом фосфора и кальция, ассоциированные с недоношенностью.
  
  Этиология МБКН мультифакториальна. Наиболее часто МБКН развивается у детей с массой тела менее 1000 г и родившихся на сроке менее 28 нед. Недостаточное поступление минеральных веществ, прежде всего фосфора и кальция, после рождения недоношенного ребенка имеет наибольшее негативное влияние на минерализацию и рост костей, в меньшей степени в этиологии и патогенезе участвует дефицит витамина D.
  
  Изменения со стороны костной системы обычно развиваются между 2-м и 4-м месяцем жизни. Отмечаются рахитоподобные изменения костей: деформация черепа (долихоцефалия, выступающие лобные бугры, краниотабес), деформация грудной клетки с образованием Гаррисоновой борозды, рахитические "четки", эпифизарные утолщения. В выраженных случаях возникают переломы костей. Наиболее часто встречаются переломы ребер, бедренной, лучевой, плечевой и локтевой костей.
  
  Неонатология : национальное руководство : в 2 т. Том 2 / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 768 с.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: вытяжение левой нижней конечности

• вытяжение левой нижней конечности

  Основным методом в консервативном лечении переломов бедренной кости остается вытяжение. Данная методика является основной для детей до 2-3 лет.
  
  Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с.
  
  (1)

Правильный ответ: специализированная молочная смесь для недоношенных

• специализированная молочная смесь для недоношенных

  При отсутствии или недостаточном количестве грудного молока, рекомендуется специализированная смесь для вскармливания недоношенных и маловесных детей. Критерии для перевода на последующую смесь: масса тела более 1800 г, соответствие показателя массы тела постконцептуальному возрасту, стабильная положительная динамика параметров физического развития.
  
  Основой профилактики и лечения МБКН является оптимальное энтеральное и парентеральное питание в соответствии с потребностями недоношенного ребенка и по возможности максимально быстрый переход на полное энтеральное питание.
  
  Раннее оптимальное для недоношенного ребенка энтеральное питание [применение обогащенного грудного молока (ОГМ) или специализированных питательных смесей для недоношенных].
  
  Неонатология : национальное руководство : в 2 т. Том 2 / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 768 с.
  
  (1)

Правильный ответ: 1000-5000

• 1000-5000

  Повышенные дозы витамина D (1000–5000 МЕ/сут) показаны при наличии синдрома холестаза.
  
  Неонатология : национальное руководство : в 2 т. Том 2 / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 768 с.
  
  (1)

Правильный ответ: в фосфоре и кальции

• в фосфоре и кальции

  Недостаточное поступление минеральных веществ, прежде всего фосфора и кальция, после рождения недоношенного ребенка имеет наибольшее негативное влияние на минерализацию и рост костей, в меньшей степени в этиологии и патогенезе участвует дефицит витамина D.
  
  Неонатология : национальное руководство : в 2 т. Том 2 / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 768 с.
  
  (1)

Правильный ответ: кальция и фосфора в моче

• кальция и фосфора в моче

  Дефицит поступления фосфора ведет к деминерализации костей, гиперкальциемии и гиперкальциурии, мышечной слабости, иммунодефициту, энергетической недостаточности и множественным нарушениям обмена.
  Исследование концентрации фосфора и кальция в крови и разовой утренней пробе мочи может помочь в диагностике дефицита этих электролитов у недоношенного ребенка. Рекомендуется проводить анализы мочи на содержание фосфора и кальция 1–2 раза в неделю для оценки динамики состояния кальций-фосфорного обмена.
  
  Неонатология : национальное руководство : в 2 т. Том 2 / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 768 с.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: экстремально низкая масса тела

• экстремально низкая масса тела

  Наиболее часто метаболическая болезнь костей развивается у детей с массой тела менее 1000 г и родившихся на сроке менее 28 нед. Недостаточное поступление минеральных веществ, прежде всего фосфора и кальция, после рождения недоношенного ребенка имеет наибольшее негативное влияние на минерализацию и рост костей, в меньшей степени в этиологии и патогенезе участвует дефицит витамина D.
  
  Неонатология : национальное руководство : в 2 т. Том 2 / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 768 с.
  
  (1)

Правильный ответ: не компенсирует дефицит поступления кальция и фосфора у недоношенных

• не компенсирует дефицит поступления кальция и фосфора у недоношенных

  Рутинное назначение препаратов витамина D детям с МБКН в дозе более 1000 МЕ/сут не рекомендовано, так как развитие МБКН в большей степени связано с дефицитом поступления кальция и фосфора, и у части недоношенных детей уровень 25(ОН)D в крови может быть нормальным.
  
  Неонатология : национальное руководство : в 2 т. Том 2 / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 768 с.
  
  (1)

Правильный ответ: 1000

• 1000

  Суточная потребность в витамине D у глубоконедоношенных детей составляет 400–1000 ЕД. Рутинное назначение витамина D при остеопении недоношенных в дозе более 1000 ЕД/сут не рекомендовано.
  
  Национальная программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции», Москва: ПедиатрЪ, 7. Витамин D у новорожденных и недоношенных детей, стр. 80.
  
  (1)