Фтизиатрия - кейс 90 — задача № 90
Пациент В., 57 лет с длительно текущим туберкулезным процессом
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент В., 57 лет с длительно текущим туберкулезным процессом
Жалобы
На общую слабость, одышку и сердцебиение при незначительной физической нагрузке, боли в левой половине грудной клетки в надлопаточной и подлопаточной областях при глубоком дыхании и кашле, кашель с выделением незначительного количества слизистой мокроты.
Анамнез заболевания
В возрасте 6 лет перенес первичный туберкулезный комплекс справа, получил полный курс химиотерапии, сформировались остаточные изменения в виде очага Гона и единичных кальцинатов во внутригрудных лимфатических узлах бронхопульмональной группы справа.
В возрасте 42 лет рецидив туберкулезного процесса. Диагноз: инфильтративный туберкулез левого легкого в фазе распада, обсеменения МБТ (+).
Лечился нерегулярно, отказывался от приема противотуберкулезных препаратов.
Туберкулезный процесс прогрессировал на фоне хронического алкоголизма пациента, сформировалась лекарственная устойчивость МБТ.
Туберкулезный процесс трансформировался в фиброзно-кавернозную форму.
Анамнез жизни
Рос и развивался в соответствии с возрастом.
Профессия: слесарь сантехник.
Образование: средне-специальное.
Перенесенные заболевания и операции: со слов хронических заболеваний нет.
Туберкулезный контакт не установлен.
Последнее флюорографическое обследование примерно 3,5 года назад (фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого фаза инфильтрации и обсеменения).
Вредные привычки – курит (индекс курения 39 пачко/лет), злоупотребляет алкоголем.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Общее состояние тяжелое. Правильного астенического телосложения, пониженного питания. Рост 178 см, вес 42 кг. Кожные покровы чистые, бледные, акроцианоз. Периферические л/узлы не увеличены. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, ритмичное, поверхностное. ЧД 26 в 1 минуту. Грудная клетка деформирована. При пальпации эластичная. Западение грудной клетки слева, межреберья слева сужены, плечо опущено, атрофия мышц плечевого пояса слева. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Притупление перкуторного тона слева, справа с коробочным оттенком. Дыхание справа жесткое, хрипов нет. Слева дыхание бронхиальное. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 96 в 1 мин. АД 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена. Пастозность голеней и стоп.
Результаты обследования
Анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР), посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды
Люминесцентная микроскопия мокроты на КУМ (-)
обнаружены ДНК МБТ методом ПЦР, устойчивые к рифампицину.
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
{nbsp}
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции левая половина грудной клетки интенсивно негомогенно затемнена за счет цирроза. Прозрачность правого легкого повышена за счет эмфиземы. Справа в 3 межреберье субплеврально определяется единичный кальцинат (очаг Гона), единичные кальцинаты в бронхопульмональных внутригрудных лимфатических узлах справа. Трахея и органы средостения смещены в пораженную сторону.
Клинический анализ крови
| *Наименование(ед.изм.)* | *Нормы* | *Результат* |
| Гемоглобин, г\л | 130,0 - 160,0 | 120,0 |
| Лейкоциты, 10х9\л | 4,00 - 9,00 | 8,6 |
| Эритроциты, 10х12\л | 4,00 - 5,70 | 2,2 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 18,0 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 7, |
| Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 | 10,0 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 63,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 2,0 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,0 |
| СОЭ, мм\ч | 2 - 20 | 18 |
Биохимический анализ крови
| Название, мера измерения | Норма | Результат |
| Общий белок, г/литр | 0-85 | 65 |
| Альбумины, г/л | 35-50 | 36 |
| Фибриноген, г/л | 2-4 | 3,7 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 8,5-20,5 | 18 |
| Непрямой билирубин, мкмоль/л | 1-8 | 4 |
| Прямой билирубин, мкмоль/л | 1-20 | 14 |
| Аспартатаминотрансфераза, ед/л | < 31 | 29 |
| Аланинаминотрансфераза, ед/л | < 35 | 32 |
| (Гамма)-глутамитрансфераза, ед/л | < 40 | 37 |
| Щелочная фосфатаза, ед/л | 30-110 | 102 |
| Триглицериды, моль/л | 0,4-1,8 | 1,6 |
| Холестерин, моль/л | 3,5-5,5 | 5,2 |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Цирротический туберкулез левого легкого в фазе инфильтрации МБТ (+). Множественная лекарственная устойчивость МБТ. Кахексия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: обзорную рентгенографию органов грудной клетки; анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР), посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды
- обзорную рентгенографию органов грудной клетки
В медицинских организациях муниципального уровня оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия» проводится рентгенография органов грудной клетки. По показаниям проводится мультиспиральная компьютерная томография.
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 - анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР), посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды
Обязательными исследованиями при постановке диагноза туберкулеза являются: микробиологические исследования, включающие исследование двух образцов мокроты методами люминесцентной микроскопии (обнаружение КУМ), анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР) – наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза, посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды – видовая идентификация выделенных культур, определение лекарственной чувствительность микобактерий к противотуберкулезным препаратам.
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение содержания калия, кальция, магния сыворотки крови
- определение содержания калия, кальция, магния сыворотки крови
Обязательными компонентами контрольного обследования являются:определение содержания калия, кальция, магния сыворотки крови ежемесячно при назначении антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов второго ряда и третьего ряда.
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Приложение Е. Алгоритмы предупреждения и купирования побочных реакций
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Цирротический туберкулез левого легкого в фазе инфильтрации МБТ (+). Множественная лекарственная устойчивость МБТ. Кахексия
- Цирротический туберкулез левого легкого в фазе инфильтрации МБТ (+). Множественная лекарственная устойчивость МБТ. Кахексия
Диагноз поставлен на основании данных анамнеза (первичный туберкулез в детстве, туберкулеза легких в течение 15 лет), жалоб (выраженный интоксикационный, бронхолегочный синдромы), данных объективного осмотра, рентгенологического исследования, наличия МБТ в мокроте с устойчивостью к рифампицину.
Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И.Перельмана. – М. ГЕОТАР-Медиа, 2007.- 512с. – (Серия Национальные руководства).Глава 18. Туберкулез органов дыхания
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: первой
- первой
1 группа очагов - очаги с наибольшим риском заражения: проживают больные туберкулезом органов дыхания с выделением МБТ с детьми, подростками, беременными женщинами
https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=156610&cwi=460
Приказ №109 от 21.03.2003 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». 1.12. Рекомендации по противоэпидемическим мероприятиям в очагах туберкулеза (Приложение N 12)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV
- IV
Рекомендуется назначение индивидуализированного IV режима пациентам, страдающим туберкулезом органов дыхания, с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину и чувствительностью к офлоксацину при известных результатах определения лекарственной устойчивости возбудителя к препаратам второго ряда.
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 3 Лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двукратно
- двукратно
Перед назначением режима химиотерапии проводится двукратное культуральное исследование мокроты.
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.3. Лабораторная
диагностика.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 240
- 240
Длительность фазы интенсивной терапии составляет не менее 240 суточных дозантибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 8 месяцев) дополучения двух отрицательных результатов посева на жидких и (или) плотных питательных средах с интервалом в один месяц
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 3 Лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: V
- V
Пятый (V) режим химиотерапии назначается больным туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину в сочетании с установленной или предполагаемой устойчивостью к офлоксацину
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 3 Лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: к неэффективному режиму химиотерапии или при сохранении чувствительности к двум и менее противотуберкулезным препаратам
- к неэффективному режиму химиотерапии или при сохранении чувствительности к двум и менее противотуберкулезным препаратам
Не допускается добавление бедаквилина к неэффективному режиму химиотерапии или при сохранении чувствительности к двум и менее противотуберкулезным препаратам; бедаквилин рекомендуется применять с левофлоксацином в связи с доказанной безопасностью их совместного применения.
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 3 Лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ЭКГ ежемесячно
- ЭКГ ежемесячно
Обязательными компонентами контрольного обследования являются электрокардиографическое исследование ежемесячно при назначении бедаквилина, так как бедаквилин обладает кардиотоксическим действием. Наиболее частая неблагоприятная побочная реакция на прием бедаквилина - нарушение ритма сердца, удлинение интервала QT. Клинические исследования, применяемые в целях слежения за состоянием пациентов - ЭКГ (интервал QT) ежемесячно
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел Приложение Е. Алгоритмы предупреждения и купирования побочных реакций
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левофлоксацина в дозе 1,0 и бедаквилина
- левофлоксацина в дозе 1,0 и бедаквилина
В фазе интенсивной терапии по V режиму больному назначают не менее шести препаратов с обязательным назначением левофлоксацина в дозе 1,0; бедаквилина.
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 3 Лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: капреомицина
- капреомицина
Наиболее частая неблагоприятная побочная реакция на прием стрептомицин/канамицина/амикацина/капреомицина – ототоксичность. Жалобы – на снижение слуха на фоне лечения.
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел Приложение Е. Алгоритмы предупреждения и купирования побочных реакций
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)