Фтизиатрия - кейс 91 — задача № 91
Больной Л. 56 лет. На приеме у участкового врача-терапевта.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной Л. 56 лет. На приеме у участкового врача-терапевта.
Жалобы
На слабость, повышенную температуру тела до 38°С, кашель с мокротой, одышку при физической нагрузке.
Анамнез заболевания
Неудовлетворительное самочувствие в течение 2-3 месяцев, когда стал усиливаться кашель, приобрел влажный характер, мокрота откашливалась с трудом. Т. к. пациент курильщик с длительным стажем, страдает ХОБЛ, вначале расценивал это как обострение ХОБЛ, стал самостоятельно лечиться по привычной схеме, но постепенно стала нарастать слабость, температура стала подниматься до фебрильных цифр. В связи с неэффективностью самолечения, решил обратиться за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства к участковому терапевту.
Анамнез жизни
* Рос и развивался в соответствии с возрастом
* Флюорографию органов грудной клетки последний раз проходил 2 года назад, при этом изменений со стороны органов дыхания не было обнаружено
* Контакт с больным туберкулезом приятелем
* Проживает в городе, частный дом
* Работает дворником
* Женат
* Курит.
Объективный статус
Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые. Рост 161 см. Вес 59 кг. Кожные покровы бледны. Грудная клетка астенической конституции, при перкуссии над лёгкими тимпанит, при аускультации справа и слева выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет. ЧД 18 в 1 мин. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. Пульс 78 в 1 мин., АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень не пальпируется. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены Стул, диурез в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Трехкратное микроскопическое исследование мокроты на наличие КУМ
КУМ обнаружены (1{plus})
Внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) в стандартном разведении
Папула 8 мм
Клинический анализ крови
| Наименование (ед.изм.) | Нормы | Результат |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 110,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 44,7 |
| Лейкоциты, 109/л | 4,00 - 9,00 | 13,20 |
| Эритроциты, 1012/л | 4,00 - 5,70 | 3,6 |
| Тромбоциты, 109/л | 150,0 - 320,0 | 240,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 89,1 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 30,7 |
| Ср.конц.гемоглобина, г/л | 330 - 360 | 312 |
| Лимфоциты, 109/л | 1,20 - 3,50 | 1,08 |
| Моноциты, 109/л | 0,10 - 1,00 | 2,02 |
| Гранулоциты, 109/л | 1,20 - 7,00 | 8,9 |
| Нейтрофилы, 109/л | 2,04 - 5,80 | 6,2 |
| Эозинофилы, 109/л | 0,02 - 0,30 | 0,01 |
| Базофилы, 109/л | 0,00 - 0,07 | 0,02 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 25,0 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 10,0 |
| Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 | 84,7 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 63,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 2,0 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 1,0 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 20 | 32 |
Общий анализ мокроты
Общий анализ мокроты. Слизистая густая, лейкоциты 15-20 в поле зрения, эпителиальные клетки 4-5 в поле зрения, эластические волокна.
Результаты инструментального метода обследования
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в 2-х проекциях
{nbsp}
В верхней доли правого легкого инфильтративный фокус, неоднородной структуры, с нечеткими контурами и очагами вокруг, а также в левом легком.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ (+)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) в стандартном разведении; трехкратное микроскопическое исследование мокроты на наличие КУМ
- внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) в стандартном разведении
Рекомендуется проведение иммунодиагностики (специфические диагностические тесты с применением антигенов микобактерий туберкулеза) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у детей, 2016 г. +
Раздел 2.5 Иная диагностика.
(1) - трехкратное микроскопическое исследование мокроты на наличие КУМ
В обязательный диагностический минимум (ОДМ) обследования пациента при подозрении на туберкулез органов дыхания должны входить трехкратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых бактерий (КУБ)
Клинические рекомендации Национальной ассоциации фтизиатров по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых, 2013 г. +
Раздел 3.1.2. Обследование в организациях ПМСП
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в 2-х проекциях
- обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в 2-х проекциях
Для выявления рентгенологических патологических изменений, подозрительных на туберкулез имеющие выявленные лучевыми методами изменения в легких, подозрительные на туберкулез
Приказ Минздрава России 109 от 21 марта 2003 г. "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации" +
Раздел – 1 Роль лабораторий при выявлении диагностике и лечении больных туберкулезом
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ ({plus})
- Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ ({plus})
Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани. Диагноз поставлен на основании жалоб, данных анамнеза жизни (контакт с больным туберкулезом в прошлом); выявлении в анализе мокроты методом микроскопии КУМ; изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки.
Инструкция по применению клинической классификации туберкулеза Приказ Минздрава России от №109 от 21.03.2003 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» +
Приложение 2
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследование двух образцов мокроты методами люминесцентной микроскопии, анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР), посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды
- исследование двух образцов мокроты методами люминесцентной микроскопии, анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР), посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды
Пациентам с подозрением на туберкулез рекомендуется проведение как минимум двукратного исследования мокроты с интервалом в 2-3 дня или иного диагностического материала (бронхо-альвеолярных смывов, плевральной, синовиальной, асцитической жидкостей и др.) с применением комплекса микробиологических и молекулярно-генетических методов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018 г. +
Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV
- IV
Назначение стандартного IV режима химиотерапии пациентам, страдающим туберкулезом органов дыхания с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду и чувствительностью к фторхинолонам при неизвестной ЛЧ к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018 г. +
Раздел 3.1. Химиотерапия.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двукратно
- двукратно
Исследование мокроты на МБТ методами микроскопическими, культуральными на жидких и плотных питательных средах не менее чем двукратно, а также МГМ
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, 2015 г. +
Раздел 4.4. Мониторинг эффективности терапии
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: канамицин/спарфлоксацин, левофлоксацин/спарфлоксацин, пиразинамид, бедаквилин, этамбутол, циклосерин/ теризидон, протионамид/этионамид
- канамицин/спарфлоксацин, левофлоксацин/спарфлоксацин, пиразинамид, бедаквилин, этамбутол, циклосерин/ теризидон, протионамид/этионамид
В фазе интенсивной терапии по IV стандартному режиму химиотерапии назначают шесть препаратов: капреомицин, левофлоксацин или моксифлоксацин, или спарфлоксацин, пиразинамид, бедаквилин, циклосерин или теризидон, протионамид или этионамид.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, 2015 г. +
Раздел 4.2. Режимы химиотерапии.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 240
- 240
Длительность фазы интенсивной терапии составляет не менее 240 суточных доз антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 8 месяцев)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулезный увеит, 2017 г. +
Раздел 3.Лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бактериоскопическое исследование на МБТ по исходу 2-го месяца и затем ежемесячно до получения отрицательных результатов методом посева и биохимический анализ крови не реже 1 раза в месяц
- бактериоскопическое исследование на МБТ по исходу 2-го месяца и затем ежемесячно до получения отрицательных результатов методом посева и биохимический анализ крови не реже 1 раза в месяц
Микроскопическое исследование и посев из двух образцов мокроты или другого диагностического материала на МБТ проводят по исходу 2-го месяца и затем ежемесячно до получения двух последовательных отрицательных результатов методом посева. Определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у детей, 2016 г. +
Раздел 2.5. Иная диагностика.
(1)
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, 2015 г. +
Раздел. 4.5. Мониторинг неблагоприятных побочных реакций.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
IV режим химиотерапии обязательно должен включать прием канамицина или спарфлоксацина, которые назначаются в суточной дозе утром однократно. Минимальная доза – 1 г
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, 2015 г. +
Раздел 4.2 Режимы химиотерапии, стр. 25
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не реже 1; 1
- не реже 1; 1
Для предотвращения неблагоприятных побочных реакций проводят клинический мониторинг в зависимости от назначенных лекарственных препаратов: клинические анализы крови и мочи в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2020 г. +
Раздел Приложение 3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: деструктивной пневмонией
- деструктивной пневмонией
Инфильтративный туберкулез легких следует дифференцировать с неспецифической деструктивной пневмонией, периферическим раком легкого, инфарктом или ателектазом легкого, осложненного пневмонией. Характерными признаками туберкулеза являются: преимущественно верхнедолевая локализация, интенсивное неоднородное затемнение, наличие множественных полостей и очагов отсева.
Перельман М.И. Фтизиатрия: учеб. / М.И. Перельман.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. Глава 19, 225 с.
kingmed.info/media/book/5/4403.pdf
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)