Фтизиатрия - кейс 92 — задача № 92
Пациент К. 58 лет на приеме у врача-фтизиатра.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент К. 58 лет на приеме у врача-фтизиатра.
Жалобы
На боль в горле, повышение температуры тела до 38 – 390С, общую слабость, утомляемость.
Анамнез заболевания
Рос и развивался нормально.
Не работает.
Место жительства: село, частный дом с удобствами, проживает совместно с дочерью 34 лет и двумя внуками 3 и 6 лет.
Перенесенные заболевания и операции: много лет страдает полиартритом, периодически принимает глюкокортикостероиды.
Контакт с больным туберкулезом: отрицает.
Флюорографическое обследование: 1,5 года назад – без патологии.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Анамнез жизни
Считает себя больным в течение двух недель, когда появилась в боль в горле, субфебрильная температура.
Обратился к врачу по месту жительства, назначено лечение по поводу ОРВИ. На фоне проводимого лечения состояние больного ухудшилось: появился кашель с мокротой, повысилась температура до фебрильных цифр, усилилась слабость. В связи с неэффективностью лечения пациенту провели рентгенологическое обследование органов грудной клетки. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки выявлена патология.
Назначено обследование мокроты. Методом прямой микроскопии в мокроте обнаружены КУМ (+).
Больной направлен на консультацию к фтизиатру в противотуберкулезный диспансер.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 80 кг, рост 185 см. Температура 38,0°С. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка – правильной формы. При перкуссии над верхними отделами грудной клетки справа притупление, голосовое дрожание усиленно, при аускультации в этой же зоне на фоне ослабленного дыхания выслушиваются немногочисленные влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 100 в мин., АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень в пределах нормы. Периферические отеки отсутствуют.
Результаты
Микробиологическое исследование мокроты
Посев (BACTEC) – рост колоний МБТ (+), лекарственная устойчивость к изониазиду
Молекулярно-генетическое исследование мокроты
Полимеразная цепная реакция: ДНК МБТ(+)
Общеклиническое исследование анализа крови
| *Наименование (ед.изм.)* | *Нормы* | *Результат* |
| Гемоглобин, г\л | 130,0 - 160,0 | 118,0 |
| Эритроциты, 10х12\л | 4,00 - 5,70 | 3,4 |
| Лимфоциты, % | 18,0-40,0 | 15 |
| Палочкоядерные,% | 1,0-6,0 | 3,0 |
| Сегментоядерные,% | 47,0-72,0 | 72,0 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 9,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 1,0 |
| СОЭ , мм\ч | 2 - 20 | 23 |
Общий анализ мокроты
| Количество | скудная |
| Цвет | соломенно-желтый |
| Характер | слизистый |
| Примеси | отсутствуют |
| Лейкоциты | 1-2 в поле зрения |
| Эритроциты | не обнаружены |
| Эозинофилы | не обнаружены |
| Кислотоустойчивые микобактерии | отсутствуют |
| Удельный вес | 1012 |
Результаты
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции в верхнем отделе правого легкого определяется негомогенное затемнение неправильной формы размером 11х13 см средней интенсивности. В нижележащих отделах правого легкого и в левом легком – немногочисленные очаговые тени средней интенсивности с нечеткими контурами. увеличения внутригрудных лимфатических узлов не выявлено. Органы средостения не изменены, синусы свободны.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ (+). Лекарственная устойчивость к изониазиду
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: молекулярно-генетическое исследование мокроты; микробиологическое исследование мокроты
- молекулярно-генетическое исследование мокроты
Пациентам с подозрением на туберкулез рекомендуется проведение как минимум двукратного исследования мокроты с интервалом в 2-3 дня или иного диагностического материала (бронхо-альвеолярных смывов, плевральной, синовиальной, асцитической жидкостей и др.) с применением комплекса микробиологических и молекулярно-генетических методов для идентификации вида кислотоустойчивых микобактерий.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел диагностика, стр. 13. - микробиологическое исследование мокроты
Пациентам с подозрением на туберкулез рекомендуется проведение как минимум двукратного исследования мокроты с интервалом в 2-3 дня или иного диагностического материала (бронхо-альвеолярных смывов, плевральной, синовиальной, асцитической жидкостей и др.) с применением комплекса микробиологических и молекулярно-генетических методов для идентификации вида кислотоустойчивых микобактерий любым микробиологическим методом.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел диагностика, стр. 13.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях
- рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях
рентгенологические методы позволяют установить локализацию туберкулеза, его распространенность и клиническую форму.
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел диагностика, стр. 15
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ (+). Лекарственная устойчивость к изониазиду
- Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ (+). Лекарственная устойчивость к изониазиду
Диагноз поставлен на основании постепенного начала заболевания, характерной клинической картины – интоксикационный и респираторные синдромы, результатов лабораторной диагностики (ПЦР: ДНК МБТ( + ), посев (BACTEC) МБТ( + ) лекарственная устойчивость к изониазиду, на основании рентгенологической картины (наличия инфильтрации в верхнем поле правого легкого, деструкции и очагов в нижележащих отделах правого легкого и левого легкого).
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Разделы Классификация и Диагностика.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неспецифическим воспалительным процессом, метастатическим поражением легких, эозинофильной пневмонией
- неспецифическим воспалительным процессом, метастатическим поражением легких, эозинофильной пневмонией
В дифференциально-диагностический ряд могут быть включены заболевания, сопровождающиеся рентгенологическим синдромом затемнения легочной ткани
Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И.Перельмана. – М. ГЕОТАР-Медиа, 2007.-512с. –(Серия Национальные руководства). с.406.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: воспалительных фокусов более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения
- воспалительных фокусов более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения
Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных фокусов более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 1.5. Классификация, стр. 10.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _M. tuberculosis_
- _M. tuberculosis_
Mycobacterium tuberculosis complex включает Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum. Большинство случаев заболевания туберкулезом вызываются Mycobacterium tuberculosis.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 1.2.1. Этиология, стр. 6
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: II
- II
Назначение второго (II) режима химиотерапии пациентам с туберкулезом органов дыхания рекомендуется при установлении молекулярно-генетическими (МГМ) и/или культуральными методами устойчивости возбудителя к изониазиду или к изониазиду в сочетании с другими противотуберкулезными препаратами, при известной лекарственной чувствительности к рифампицину, подтвержденной результатами культурального или двукратными результатами МГМ.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 3. Лечение. Стр. 19.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рифампицин + канамицин + левофлоксацин + пиразинамид + этамбутол
- рифампицин + канамицин + левофлоксацин + пиразинамид + этамбутол
В фазе интенсивной терапии второго режима больным туберкулезом назначают пять препаратов с обязательным включением в режим рифампицина, пиразинамида, канамицина или амикацина или капреомицина, левофлоксацина или моксифлоксацина или спарфлоксацина.
Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания», стр. 37
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначении IV режима химиотерапии
- назначении IV режима химиотерапии
Четвертый режим химиотерапии назначают больным туберкулёзом при установленной множественной лекарственной устойчивости возбудителя (устойчивость к рифампицину и изониазиду). Рекомендуется назначение стандартного IV режима химиотерапии пациентам, страдающим туберкулезом органов дыхания с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду и чувствительностью к фторхинолонам при неизвестной ЛЧ к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя
Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания», стр. 39.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рифампицин+левофлоксацин+пиразинамид+этамбутол
- рифампицин+левофлоксацин+пиразинамид+этамбутол
В фазе продолжения лечения по IIстандартному режиму больному назначают четыре препарата с обязательным включением в режим рифампицина, левофлоксацина или моксифлоксацина или спарфлоксацина, пиразинамида.
Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: артралгия, лекарственный гепатит, гиперурикемия
- артралгия, лекарственный гепатит, гиперурикемия
Наиболее частые нежелательные явления пиразинамида: артралгия, лекарственный гепатит, гиперурикемия
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Приложение 1).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _M. avium-intracellularae_
- _M. avium-intracellularae_
Из всех микобактерий комплекс M. avium-intracellularae является наиболее распространенным возбудителем микобактериозов легких у человека.
Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И.Перельмана. – М. ГЕОТАР-Медиа, 2007.-512с. –(Серия Национальные руководства). С. 92.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)