Фтизиатрия - кейс 93 — задача № 93
Больная К., 40 лет, находится на лечении в пульмонологическом отделении по поводу внебольничной пневмонии, затяжное течение, минимальная динамика на фоне проводимой терапии. После консультации фтизиатра переведена в диагностическое отделение туберкулезной больницы.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная К., 40 лет, находится на лечении в пульмонологическом отделении по поводу внебольничной пневмонии, затяжное течение, минимальная динамика на фоне проводимой терапии. После консультации фтизиатра переведена в диагностическое отделение туберкулезной больницы.
Жалобы
Кашель упорный с отделением небольшого количества слизистой мокроты, на невыраженные боли под левой лопаткой при глубоком вдохе, повышение температуры тела до 37,5°С вечером, общую слабость, снижение аппетита.
Анамнез заболевания
Более месяца назад после переохлаждения стала повышаться температура до субфебрильных цифр, появилась слабость, повышенная потливость, насморк. Самостоятельно лечилась дома, продолжала работать. Присоединился кашель, с трудом откашливала незначительное количество мокроты, появились боли у нижнего угла левой лопатки. Обратилась в поликлинику по месту жительства, участковый терапевт заподозрил пневмонию, направил на стационарное лечение в пульмонологическое отделение. Проведено обследование, начато лечение, но в динамике сохранялись изменения в С6 левого легкого, продолжало беспокоить неудовлетворительное самочувствие.
Консультирован фтизиатром, который направил пациентку в диагностическое отделение противотуберкулезного стационара для исключения специфической природы легочного процесса.
Анамнез жизни
Родилась и проживает в городе, росла и развивалась без особенностей. Образование высшее педагогическое, работает в колледже.
Отмечает частые ОРВИ, перенесла несколько лет назад двустороннее воспаление легких. Находится на диспансерном учете по поводу язвенной болезни желудка, в связи с интенсивным характером работы не всегда удается соблюдать диету.
Замужем, проживает в 3-х комнатной квартире с мужем и сыном 11 лет.
Родные и близкие туберкулезом не болели. В окружении больных туберкулезом не было.
Флюорографическое обследование проходит регулярно, последнее год назад, на дообследование не вызывали.
Объективный статус
Состояние больного относительно удовлетворительное. Нормостенического телосложения, подкожно-жировой слой выражен. Рост 172 см. Вес 76 кг. Кожа обычной окраски, тургор не изменен. Периферические л/у не пальпируются. Грудная клетка- симметрична, обе половины активно участвуют в дыхании. Слева у нижнего угла лопатки притупление перкуторного тона, дыхание ослабленно, скудные влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 78 в мин., АД 110/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, б/б при пальпации. Склонен к запорам. Мочеиспускание свободное.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование мокроты на КУМ методом люминесцентной микроскопии
Люминесцентная микроскопия: в мокроте выявлены КУМ {plus}
Исследование мокроты методом ПЦР на МБТ
Методом ПЦР выявлена ДНК МБТ, определена устойчивость к рифампицину и изониазиду.
Посев мокроты на МБТ
Сделан посев мокроты на плотные питательные среды - в работе
Определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда
Сделанные посевы мокроты на плотные питательные среды – в работе, определение устойчивости будет сделано после получения роста культуры
Общий анализ крови
Гемоглобин (Hb) - 110 г/л
Эритроциты (RBC), {asterisk}4,3х1012/л
Лейкоциты (WBC), {asterisk}7,4х109/л
Нейтрофилы палочкоядерные - 1%
Нейтрофилы сегментоядерные 66%
Эозинофилы - 1%
Лимфоциты - 24%
Моноциты - 8%
СОЭ - 23 мм/ч
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы
{nbsp}
{nbsp}
S6 левого легкого определяется участок затемнения 3,5х4 см направильной формы средней интенсивности с нечеткими контурами. неоднородной структуры за счет полости распада 1,4х1,7 см в центре. По периферии определяются очаги различных размеров средней интенсивности с нечеткими контурами, очаги также определяются в в S6 справа. Плевроапикальные наслоения с обеих строн. Корни структурны, не расширены. Тень средостения не смещена. Плевральные синусы свободны.
Мультиспиральная компьютерная томография
{nbsp}
В S6 левого легкого определяется участок затемнения 3,5х4 см направильной формы средней интенсивности с нечеткими контурами. неоднородной структуры за счет полости распада 1,4х1,7 см в центре. Ниже многочисленные очаги различных размеров средней интенсивности с нечеткими контурами, очаги также определяются в в СS справа. Плевропульмональные тяжи к плевре, плевра утолщена. Определяются мелкие петрификаты в легочной ткани и в крне левого легкого. Плевроапикальные наслоения с обеих строн. Корни структурны, не расширены. Тень средостения не смещена. Плевральные синусы свободны.
Фибробронхоскопия
*Заключение:* катаральный эндобронхит.
БАЛ: +
1.Цитология - скопления бронхиального эпителия с признаками гиперплазии, обилие альвеолярных макрофагов, эпителиоидных клеток, нити фибрина.
2.Анализ на МБТ методом люм. микроскопии: КУМ 2{plus}.
3.Методом ПЦР выявлена ДНК МБТ, определена устойчивость к рифампицину, изониазиду.
4.Сделан посев на плотные питательные среды – в работе
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез S6 левого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ(+) МЛУ
Дополнительная информация
Получен результат ТЛЧ МБТ по результатам посева мокроты на жидкие питательные среды в системе _BACTEC_: определена устойчивость к изониазиду, рифампицину, сохранена чувствительность к офлоксацину. Определен спектр ЛЧ МБТ к препаратам второго ряда
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование мокроты методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на микобактерии туберкулеза (МБТ); посев мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ); исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) методом люминесцентной микроскопии; определение устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ) к ПТП первого и второго ряда
- исследование мокроты методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на микобактерии туберкулеза (МБТ)
При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии и ДНК МБТ молекулярно-генетическим методом.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Приложение В. Информация для пациентов
(1) - посев мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ)
Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ, однако их существенным недостатком является получение результатов не раньше 10-14 дней от момента постановки. Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии. Их чувствительность и специфичность превышает на 20-30% таковую микроскопических методов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования С.14.
(1) - исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) методом люминесцентной микроскопии
При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Приложение В. Информация для пациентов
(1) - определение устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ) к ПТП первого и второго ряда
Определение лекарственной чувствительности возбудителя на жидких или плотных питательных средах к препаратам основного и резервного ряда. При проведении молекулярно-генетического исследования у пациентов с туберкулезом определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) к лекарственным препаратам группы фторхинолонов для определения тактики лечения.
При расхождении результатов для принятия клинических решений учитывается обнаружение лекарственной устойчивости микобактерий к изониазиду и/или рифампицину любым сертифицированным методом исследования
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования С.14.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: мультиспиральную компьютерную томографию; фибробронхоскопию; рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы
- мультиспиральную компьютерную томографию
Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1) - фибробронхоскопию
Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1) - рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы
Рентгенологические методы позволяют установить локализацию туберкулеза, его распространенность и клиническую форму, что важно для лечения,пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез S6 левого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ({plus}) МЛУ
- Инфильтративный туберкулез S6 левого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ({plus}) МЛУ
Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием влегких воспалительных фокусов более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Раздел 1.5. Классификация
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: верифицированным
- верифицированным
Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом и/или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулезной гранулемы в пораженном органе.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Раздел Приложение Г1.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: непосредственно после установления диагноза туберкулеза
- непосредственно после установления диагноза туберкулеза
Настоятельно рекомендуется начинать химиотерапию в максимально ранние сроки после установления и верификации диагноза
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Раздел 3.1 Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV стандартный
- IV стандартный
Назначается стандартный IV режим химиотерапии для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью к препаратам группы фторхинолонов при неизвестной ЛЧ к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 3.1. Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
В фазе интенсивной терапии всем пациентам рекомендуется шесть препаратов: капреомицин, левофлоксацин и моксифлоксацин или спарфлоксацин, пиразинамид, циклосерин или теризидон, протионамид или этионамид , аминосалициловую кислоту в течение 8 месяцев
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулезный увеит. 2017 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулезный увеит. 2017 г.
Раздел 3. Лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 90
- 90
Длительность фазы интенсивной фазы терапии при ограниченных процессах без бактериовыделения составляет не менее 90 доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 3 месяцев). В фазе продолжения терапии по IV стандартному режиму химиотерапии назначают четыре препарата с обязательным назначением левофлоксацина или моксифлоксацина или спарфлоксацина, пиразинамида и двух других препаратов второго ряда. Длительность фазы продолжения терапии составляет не менее 310 суточных доз (не менее 12 месяцев).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулезный увеит. 2017 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулезный увеит. 2017 г.
Раздел 3. Лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV индивидуализированного
- IV индивидуализированного
Назначение индивидуализированного IV режима химиотерапии для лечения туберкулеза с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину (или только рифампицину) в сочетании с установленной чувствительностью к фторхинолонам на основании ЛЧ к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 3.1. Химиотерапия.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прекращении химиотерапии до разрешения гепатита
- прекращении химиотерапии до разрешения гепатита
Развитие гепатита с повышением уровня трансаминаз (АЛТ, АСТ) в 4 раза и более служит основанием для отмены гепатотоксичных препаратов
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. Российского общества фтизиатров. 2015 г.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. Российского общества фтизиатров. 2015 г.
Раздел 4.7. Лечение пациентов с МЛУ/ШЛУ-ТБ в особых ситуациях
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
I группа - очаги, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулеза (МБТ). В этих очагах сочетаются все или большая часть неблагоприятных факторов: проживают дети и подростки, имеют место грубые нарушения больным противоэпидемического режима, тяжелые бытовые условия. Такие условия чаще всего встречаются в общежитиях, коммунальных квартирах, учреждениях закрытого типа, в которых невозможно выделить для больного отдельную комнату. Это социально отягощенные очаги.
Приказ 109 от 21 марта 2003 г О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации.
Приказ 109 от 21 марта 2003 г О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации.
Раздел S2.2. Очаги туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: превентивной химиотерапии
- превентивной химиотерапии
Ребенок из очага туберкулезной инфекции 1 степени эпидемической опасности, т.к. мать больна туберкулезом с МЛУ возбудителя. Ребенок не имеет прививочного знака. Если предполагаемый риск заболевания высок, то врачами-клиницистами может быть назначена превентивная химиотерапия. Рекомендуется либо стандартный режим лечения ЛТИ, либо индивидуальный режим с учетом чувствительности МБТ у предполагаемого источника
Клинические рекомендации Латентная туберкулезная инфекция ЛТИ у детей МКБ. 2016. Раздел 3.1.5. Возможности проведения превентивной химиотерапии из очагов туберкулеза
Клинические рекомендации Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) у детей МКБ. ООО «РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ФТИЗИАТРОВ». 2016 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)