Скорая медицинская помощь

Девушка 20 лет доставлена бригадой скорой медицинской помощи в стационарное отделение скорой медицинской помощи.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Жалобы

На повышение температуры тела до 38,7оС, озноб, потливость, сухой кашель, боли в нижних отделах правой половины грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашле, общую слабость, головную боль, ломоту в теле, снижение работоспособности.

Анамнез заболевания

Две недели назад появился кашель, насморк, температура тела не повышалась. Самостоятельно принимала: грудной сбор, синекод, барсучий жир, амоксициллин в течение недели - без эффекта. Спустя неделю температура повысилась сначала до 37,5оC, затем до 38,9оС, в связи с чем, вызвала скорую медицинскую помощь, которой доставлена в стационарное отделение скорой медицинской помощи.

Анамнез жизни

Контактов с инфекционными больными не было. Операций не было.

Туберкулез, гепатит, ВИЧ, венерические заболевания, переливания крови - отрицает.

Семейный анамнез: не отягощен.

Вредные привычки: отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Гинекологический анамнез: Менструации c 14 лет, регулярные, беременностей 0.

Объективный статус

* Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. В контакт вступает легко. В пространстве и времени ориентирована правильно. Температура тела 38оС.

* Кожные покровы, склеры обычной окраски, влажные. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, эластичны. Отеков нет.

* Дыхание через нос затруднено. Дыхание ритмичное. ЧДД 22 в мин. При перкуссии - в нижних отделах справа звук притуплен. При аускультации - в нижних отделах правого легкого дыхание жесткое, выслушиваются единичные влажные мелкопузырчатые хрипы.

* Пульс 100 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен, симметричный. АД: 110/80 мм рт. ст.

* Язык влажный, чистый. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный во всех отделах, симптомы раздражения брюшины отрицательные.

* Симптом поколачивания по пояснице отрицательный.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Эр. 4,2х1012/л (N: 4-5х1012/л)

Гемоглобин 120 г/л (N: 120-160 г/л)

HCT 42% (N: 39-49%)

Лейкоциты 14,8х109/л (N: 4-9х109/л)

Нейтрофилы 92% (N: 47-72%)

Палочкоядерные 8% (N: 0-5%)

Моноциты 11% (N: 3-12%)

Лимфоциты 15% (N: 17-32%)

Базофилы 0% (N: 0-1%)

Эозинофилы 3% (N: 1-5%)

Тромбоциты 320х109/л (N: 150-400х109/л)

Исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови

CРБ- 38 мг/л (N: 0-5 мг/л)

Общий анализ мочи

Физические свойства:

Цвет – соломенно-желтая

Прозрачность – прозрачная

Отн. плотность – 1,013 г/мл (1,012 – 1,025)

Реакция – 5,0 ед. (5,0 – 9,0), кислая (pH<7)

Химическое исследование:

Белок – 0,015 г/л (0,000 – 0,015)

Глюкоза – 0ммоль/л (0)

Кетоновые тела «-»

Гемоглобин – 0 мг/л (0)

Билирубин – 0 мкмоль/л (0)

Уробилиноген – 0 мкмоль/л (0)

Микроскопическое исследование осадка мочи:

Лейкоциты - 1-2 кл/в п.зр.

Эритроциты неизмененные – 0 кл/в п.зр.

Эпителий плоский – 10 – 15 кл/в п.зр.

Слизь – не обнаружена

Соли – отсутствуют

Бактерии «-»

Определение общего белка крови

Общий белок-73 г/л (N: 60-80 г/л)

Результаты инструментального метода обследования

Обзорная рентгенография органов грудной полости

Заключение из исходной задачи