Кардиология - кейс 73 — задача № 73
Пациентка Х. 32 лет обратилась самостоятельно в приемное отделение больницы.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка Х. 32 лет обратилась самостоятельно в приемное отделение больницы.
Жалобы
* На лихорадку до 39°С с потрясающими ознобами;
* на выраженную потливость в ночное время;
* на общую слабость, утомляемость, снижение аппетита;
* на боли в мелких суставах кистей;
* на одышку при умеренных физических нагрузках.
Анамнез заболевания
* Полтора года назад пациентке было успешно выполнено протезирование аортального клапана по поводу аортальной недостаточности, обусловленной двустворчатым аортальным клапаном;
* послеоперационный период протекал гладко;
* около 3 недель назад появились общая слабость, утомляемость, лихорадка, которая сперва носила субфебрильный характер в течение всего дня, а затем появились подъемы до фебрильных цифр по вечерам и в ночное время, сопровождающиеся потрясающими ознобами;
* эпизоды повышения температуры в ночное время сопровождаются профузным потоотделением, меняет по 2 сорочки за ночь;
* пробовала самостоятельно принимать ципрофлоксацин – без эффекта.
Анамнез жизни
* Матери пациентки 55 лет, страдает болезнью Меньера;
* отцу 54 года, страдает гипертонической болезнью, остеоартритом коленных суставов;
* менструации с 11 лет, регулярные, 1 беременность: 1 роды (кесарево сечение в связи с аортальным пороком);
* не курит, алкоголь не употребляет;
* аллергия на бета-лактамные антибиотики (отек Квинке).
Объективный статус
При осмотре состояние средней степени тяжести. Кожные покровы цвета «кофе с молоком», повышенной влажности. На ладонях безболезненные геморрагические пятна диаметром до 4 мм. Конституция нормостеническая, рост 164 см, вес 57 кг. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 25 в минуту. Перкуторно границы сердца расширены влево. Тоны сердца ясные, ритм правильный, мелодия протеза аортального клапана. АД 110/65 мм рт. ст. ЧСС - 100 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон.
Результаты инструментальных методов обследования
Трансторакальная эхокардиография
Аорта 3,4 см (N до 3,7 см). не расширена, не уплотнена. Левое предсердие: не увеличено, 3,8 см (N до 4.0 см), объем 64 мл (N до 65 мл). Левый желудочек: увеличен, КДР 5,3 см (N до 5,2 см); МЖП 1.3 см, ЗСЛЖ 1.2 см (N до 1,1 см). КДО 110 мл, КСО 55 мл, ФВ 50 %. Нарушение локальной сократимости: нет. Правый желудочек: 2.5 см, толщина стенки 0,4, не увеличен. Правое предсердие: 55 мл.
Аортальный клапан: протез аортального клапана, регургитация 0-1, парапротезной регургитации нет. Образование у основания коронарной створки протеза до 3 мм в диаметре, смещающееся с током крови.
Митральный клапан: не изменен, регургитация 0-1.
Трикуспидальный клапан: ТР I ст. ФК ТК – 3.45.
Легочный клапан: регургитация 0-I. Признаки легочной гипертензии: нет. СДЛА 14 мм рт.ст. Нижняя полая вена не расширена, на вдохе спадается более 50%.
Сепарации листков перикарда нет.
*Заключение:* Увеличение ЛЖ. Глобальная сократимость ЛЖ умеренно снижена. Протез аортального клапана функционирует нормально, признаков парапротезной регургитации не выявлено. Обращает на себя внимание образование у основания коронарной створки протеза до 3 мм в диаметре, смещающееся с током крови (вегетация?)
Чреспищеводная эхокардиография
Подтверждено наличие вегетации на коронарной створке протеза аортального клапана размером 3х2 мм.
ЭКГ
Чреспищеводная регистрация ЭКГ
Регистрируется синусовый ритм с ЧСС 95 уд/мин.
Нагрузочная проба
Данных за ишемию миокарда не получено, нарушения ритма не индуцированы
Результаты посева крови, выполненного
Трехкратно, образцы взяты с интервалом 30 минут
Рост Enterococcus faecalis во всех образцах, чувствительный к ампициллину, амоксициллину+клавуланату, гентамициниу, моксифлоксацину, ванкомицину, линезолиду
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Поздний протезный инфекционный эндокардит
ЭКГ
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭКГ; трансторакальная эхокардиография; чреспищеводная эхокардиография
- ЭКГ
Всем пациентам с ИЭ рекомендовано выполнять ЭКГ в 12 отведениях для мониторинга нарушений ритма и проводимости
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. 2021 г.
(1) - трансторакальная эхокардиография
Для оценки состояния протеза, наличия вегетаций
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. 2021 г.
(1) - чреспищеводная эхокардиография
Трансторакальная эхокардиография не всегда обладает достаточной разрешающей способностью для обнаружения вегетаций (при помощи трансторакальной ЭхоКГ можно увидеть вегетации от 2-4 мм в диаметре, в то время как при чреспищеводной ЭхоКГ вегетации 1-1,5 мм в диаметре доступны визуализации).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трехкратно, образцы взяты с интервалом 30 минут
- трехкратно, образцы взяты с интервалом 30 минут
Для постановки диагноза инфекционного эндокардита используются модифицированные критерии Duke. Наличие положительной гемокультуры в 2 образцах, взятых с интервалом не менее 12 часов, является большим критерием.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: поздний протезный
- поздний протезный
Для постановки диагноза инфекционного эндокардита используются модифицированные критерии Duke. Наличие положительной гемокультуры в 3 образцах и визуализация вегетаций на клапанах или протезах, являются большими критериями. 2 больших критерия уже позволяют говорить о достоверном диагнозе, кроме того, у данной пациентки имеются следующие малые критерии: наличие протеза, лихорадка ≥38°С, проявления васкулита (безболезненные геморрагические пятна диаметром 1-4 мм на ладонях).
Поздний протезный эндокардит – эндокардит протеза, возникший после 12 месяцев после операции
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гломерулонефритом
- гломерулонефритом
В связи с высокой концентрацией циркулирующих иммунных комплексов в крови у пациентов с инфекционным эндокардитом нередко развивается гломерулонефрит
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пятнами Джейнуэя
- пятнами Джейнуэя
Пятна Джейнуэя – безболезненные геморрагические пятна диаметром 1-4 мм на ладонях и стопах, при гистологическом исследовании обнаруживают некротические изменения в капиллярах и артериолах с кровоизлияниями и клеточной инфильтрацией сосудистой стенки и окружающих тканей
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипертрофия левого желудочка
- гипертрофия левого желудочка
Гипертрофия миокарда ЛЖ, т.к. электрическая ось отклонена влево, RV5,6 + SV1,2 превышает 45 мм, RI +SIII превышает 25 мм.
Функциональная диагностика : национальное руководство / под ред. Н. Ф. Берестень, В. А. Сандрикова, С. И. Федоровой - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4242-5
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: II
- II
Имеет место быть незначительное ограничение в физической активности
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ванкомицина с гентамицином
- ванкомицина с гентамицином
Препаратом выбора для лечения энтерококкового инфекционного эндокардита протезированных клапанов является ампициллин, к которому чувствителен выделенный возбудитель, однако у пациентки непереносимость бета-лактамных антибиотиков, в связи с чем избран альтернативный путь лечения: ванкомицин + гентамицин
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: внутривенный
- внутривенный
Предпочтительно внутривенное введение препаратов для получения более высоких и предсказуемых сывороточных концентраций. Лишь на амбулаторном этапе возможно рассмотреть переход на пероральный прием антибактериальных препаратов в условиях невозможности парентерального введения.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: шесть
- шесть
У пациентов с непереносимостью к бензилпенициллину или ампициллину 6-недельная терапия ванкомицином в сочетании с гентамицином рекомендована из-за снижения эффективности противоэнтерококковых мер.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: развития умеренной недостаточности пораженного клапана без существенных симптомов сердечной недостаточности
- развития умеренной недостаточности пораженного клапана без существенных симптомов сердечной недостаточности
Оперативное вмешательство рекомендуется пациентам с инфекционным эндокардитом, у которых присутствуют симптомы, характерные для сердечной недостаточности, вследствие дисфункции клапана
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IIIа
- IIIа
IIIа группа состояния здоровья - граждане, имеющие хронические
неинфекционные заболевания (болезни системы кровообращения, новообразования, сахарный диабет 2-го типа, хронические болезни органов дыхания), требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании
Общая врачебная практика. Т. 1: национальное руководство под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд., перераб. и доп. 2020.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)