Анестезиология-реаниматология - кейс 136 — задача № 136
Мужчина 33 лет находится в стационаре с диагнозом: «Дивертикулярная болезнь толстой кишки с прободением и абсцессом.» Планируется оперативное лечение.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 33 лет находится в стационаре с диагнозом: «Дивертикулярная болезнь толстой кишки с прободением и абсцессом.» Планируется оперативное лечение.
Жалобы
На
* учащенное мочеиспускание,
* наличие в моче примеси кала,
* отхождения газов из уретры при мочеиспускании,
* частый жидкий стул.
Анамнез заболевания
* Считает себя больным в течение 4-х месяцев, когда отметил учащение позывов на мочеиспускание до 5-8 раз в сутки. При этом мочеиспускание оставалось безболезненным.
* 2 месяца назад впервые отметил появление в моче частиц кала. При УЗИ мочевого пузыря и цистоскопии - мочевой пузырь заполнен взвесью кишечного содержимого. На протяжении этого времени неоднократно обращался к врачам частных медицинских клиник с целью лечения хронического цистита.
* Последний месяц стал беспокоить частый (до 3-4 раз в сутки) жидкий стул, позывы на мочеиспускание участились до 10-12 раз в сутки, нарушили режим сна пациента, появилась постоянная выраженная сонливость, слабость.
* Обследован в урологической клинике, где диагностирован мочепузырно-толстокишечный свищ.
* При КТ органов брюшной полости также выявлен дивертикулёз нисходящей ободочной и сигмовидной кишки. Эпизодов повышения температуры, болей в животе на протяжении всего времени болезни не отмечал. Учитывая наличие мочепузырно-толстокишечного свища, который снижает качество жизни пациента, а также является причиной персистирующей мочевой инфекции и угрожает развитием септического состояния, пациенту показано хирургическое лечение.
Анамнез жизни
* В детстве рос и развивался с задержками. С рождения наблюдается у невропатолога по поводу перинатальной энцефалопатии, гипертензионно-гидропефального синдрома. С раннего возраста отставал в развитии от сверстников, был освобожден от занятий физкультурой в школе.
* С детства страдает миопатией, обусловливающей слабое развитие и повышенную утомляемость мышц плечевого пояса. Наблюдается в Миастеническом центре с диагнозом последствия раннего органического поражения ЦНС с миопатическим синдромом. Сохраняется мышечная слабость, быстрая утомляемость, общее похудание. Ежегодно амбулаторно проводит курсы общеукрепляющей, метаболической и витаминотерапии.
* Является по данному заболеванию инвалидом 2 группы.
* В армии не служил по состоянию здоровья.
* Работает консультантом в банке. Семейное положение: холост.
* Курение: не курит. Употребление алкоголя: не злоупотребляет.
* Аллергии и непереносимость отрицает.
Объективный статус
* Положение активное. Астенический тип телосложения. Выраженный сколиоз и кифоз. Килевидная форма грудной клетки. Вес = 58 кг, рост 172 см.
* Кожные покровы физиологической окраски, теплые, сухие.
* В сознании, контактен, ориентирован. Очаговой неврологической симптоматики и менингеальных знаков нет.
* Дыхание свободное, 16/мин. Аускультативное дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет.
* При оценке верхних дыхательных путей обращает на себя внимание выступающий «неправильный» прикус (резцы верхней челюсти выступают далеко вперед относительно резцов нижней челюсти), пациент не может выдвинуть челюсть вперед и прикусить верхнюю губу, при максимальном открывании рта (расстояние между резцами 5 см) и выведении языка визуализируются только основание язычка (мягкое небо и зев не визуализируются), шея подвижная, расстояние между подбородком и щитовидным хрящом при разогнутой голове (тироментальное расстояние) 5 см, расстояние между подбородком и грудиной (стерноментальное расстояние) 10 см.
* Тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 128/75 мм рт. ст. ЧСС = 74 уд/мин.
* Мочеиспускание самостоятельное, моча мутная, с включениями кала.
* Лабораторно:
*Клинический анализ крови*
| *Показатель* | *Результат* | *Норма* |
| Лейкоциты 109 кл/л | 10,9 | 3,6 - 10 |
| Эритроциты (RBC) 1012 кл/л | 4,9 | 4,1 - 5,3 |
| Гемоглобин (HGB) г/л | 124 | 120 - 140 |
| Гематокрит (HCT) % | 36,8 | 36 - 42 |
| Средний объем эритроцита (MCV), фл | 83 | 75 - 95 |
| Среднее содержание HGB в 1 эритроците (MCH), пг | 29 | 27 - 34 |
| Средняя концентрация HGB в 1 эритроците (MCHС) г/л | 348 | 300 - 380 |
| Тромбоциты (PLT) 109 кл/л | 194 | 180 - 320 |
| СОЭ мм/ч | 9 | 2 - 30 |
{nbsp}
*Биохимический анализ крови*
| *Показатели* | *Результат* | *Норма* |
| АЛТ - Аланинаминотрансфераза (Ед/л) | 21 | 7 - 31 |
| Альбумин (г/л) | 41 | 35 - 52 |
| АСТ - Аспартатаминотрансфераза (Ед/л) | 16 | 4 - 32 |
| Белок общий (г/л) | 66 | 64 - 83 |
| Билирубин общий (мкмоль/л) | 14,5 | 3,4–17,1 |
| Креатинин (мкмоль/л) | 87 | 80 - 115 |
| Мочевина (ммоль/л) | 7,9 | 1,7 - 8,3 |
| Щелочная фосфатаза (Ед/л) | 110 | 5 – 240 |
| Альфа-амилаза | 74 | 28-100 |
{nbsp}
*Коагулограмма*
| *Показатель* | *Результат* | *Норма* |
| АЧТВ | 1,02 | 0,75-1,25 |
| Протромбин, % | 104 | 70-130 |
| Фибриноген, г/л | 2,51 | 1,8-4,0 |
| Тромбиновое время, сек | 21,6 | 15,8-24,9 |
{nbsp}
*Клинический анализ мочи*
| *Показатель* | *Результат* | *Норма* |
| Цвет | Темно-желтый | |
| Прозрачность | мутная | |
| Удельная плотность (SG), г/мл | 1,015 | 1,018 - 1,03 |
| Кислотность (pH) | 8,0 | 5 - 6 |
| Лейкоциты (LEU), в 1 мкл | 26-34 | 0 - 10 |
| Нитриты (NIT) | 0 | 0 |
| Белок (PRO), г/л | 2,1 | 0 - 0,3 |
| Глюкоза (GLU), ммоль/л | 0 | 0 |
| Кетоны (KET), ммоль/л | 0 | 0 - 0,5 |
| Эритроциты (BLD), в 1 мкл | Все поле зрения | 0 - 5 |
Результаты обследования
Исследование функции дыхания
SatO2 = 97% при дыхании воздухом.
Спирометрия.
| Показатель | Фактич. | Долж. | % | Коментарий |
| ЖЕЛ(Л) | 2.83 | 3.49 | 82 | УСЛОВНАЯ НОРМА |
| ФЖЕЛ(Л) | 2.98 | 3.39 | 87 | НОРМА |
| ОФВ1(Л) | 2.39 | 3.00 | 79 | УСЛОВНАЯ НОРМА |
| РОфвыдоха(Л) | 0.39 | РОфвдоха(Л) | 0.87 | |
| 0ФВ1/ЖЕЛ | 82.68 | 85.93 | 96 | |
| НОРМА | ПОС (л/с) | 4.61 | 6.60 | 69 |
| ОЧЕНЬ ЛЕГКОЕ СНИЖЕНИЕ | М0С25(Л/С) | 4.50 | 6.05 | 74 |
| УСЛОВНАЯ НОРМА | МОС50(Л/С) | 2.60 | 4.53 | 57 |
| ОЧЕНЬ ЛЕГКОЕ СНИЖЕНИЕ | М0С75(Л/С) | 1.03 | 2.41 | 43 |
| ЛЕГКОЕ СНИЖЕНИЕ | С0С25-75(Л/С) | 2.28 | 3.83 | 59 |
| УСЛОВНАЯ НОРМА |
{nbsp}
*Заключение:* жизненная емкость легких в пределах нормы
ЭКГ и ЭхоКГ
ЭХО КГ.
*Заключение:* клаппанный аппарат без патологии. Размер камер сердца в норме. Глобальная систолическая функция в норме. Данных за наличие врожденных пороков сердца нет. СДЛА в норме.
ЭКГ
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
КТ органов грудной клетки.
При исследовании органов грудной клетки объемные образования и участки патологической плотности в паренхиме легких и средостении не выявлены. Грудная клетка деформирована за счет выраженного правостороннего сколиоза. Стенки бронхов уплотнены. В обоих легких единичные участки фиброза. Пневматизация и васкуляризация легочной ткани не изменена. Жидкости в плевральных полостях нет.
Трахея и крупные бронхи свободно проходимы, не деформированы. Лимфатические узлы средостения не увеличены. Аорта, легочный ствол и их ветви не расширены. Листки перикарда тонкие, жидкости в полости перикарда нет.
*Заключение:* диффузный хронический бронхит.
Проведение тщательной оценки неврологического статуса (консультация невролога)
Консультация невролога.
Пациент в сознании. Черепно-мозговые нервы интактны. Парезов нет. Сухожильные рефлексы живые, S=D. Координаторные пробы выполняет. Чувствительность не изменена. Патологических стопных знаков нет. Статус дизрафикус.
К истории болезни приложены выписки наблюдения в Миастеническом центре, при электромиографии отмечается снижение длительности потенциала двигательных единиц mm.tibialis anterior; При стимуляционной электромиографии (N. ulnaris sin, N. medianus sin., N. peroneus sin) выявлены нарушения амплитуды М-ответа и резидуальной латентности в малоберцовом нерве, снижение скорости распространения возбуждения в локтевом нерве на уровне локтя. Обращают внимание малые величины амплитуд F-волн, расширенность диапазонов.
*Заключение:* идиопатическая миопатия мышц плечевого пояса. S-образный шейно-грудной и грудо-поясничный сколиоз 3 степени.
Заключение из исходной задачи
Дополнительная информация
Диагноз (после дообследования): Мочепузырно-толстокишечный свищ. Дивертикулез сигмовидной и нисходящей ободочной кишки. Хронический цистит. Хронический пиелонефрит. S-образный шейно-грудной и грудо-поясничный сколиоз 3 степени. Хронический поверхностный гастрит. Идиопатическая миопатия мышц плечевого пояса. Диффузный хронический бронхит.
Пациенту планируется оперативное лечение в объеме: разобщение пузырно-толстокишечного свища. Левосторонняя гемиколэктомия. Наложение трансверзоректоанастомоза. Резекция мочевого пузыря.
Планируется выполнение сочетанной (комбинированной) анестезии (многокомпонентная общая анестезия с миорелаксацией и эпидуральная анестезия).
Дополнительная информация
Пациенту выполнена операция: «Резекция левых отделов ободочной кишки, сигмовидной кишки. Резекция мочевого пузыря. Эпицистостомия.» В условиях комбинированной общей анестезии: индукция на основе пропофола, поддержание анестезии на основе севофлюрана, миорелаксация с примененией рокурония. Восстановления нейромышечной проводимости не выполнялось (сугаммадекс не вводился). Пациент в условиях медикаментозной седации на ИВЛ переведен в реанимационное отделение.
Через 4 часа ИВЛ на фоне восстановленного сознания пациент экстубирован, переведен на самостоятельное дыхание.
Через 2 часа пациент обнаружен без сознания. Уровень нарушения сознания 8 баллов по шкале Глазго. Кожные покровы теплые, сухие, акроцианоз. Дыхание поверхностное, ЧДД 38/мин. Аускультативно проводится во все отделы легких, ослаблено в нижнебоковых, хрипов нет. SpO2=92% на фоне инсуффляции увлажненного О2. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД=105/52 мм рт. ст. ЧСС=134/мин. На мониторе синусовая тахикардия. Живот мягкий. Мочеиспускание по уретральному катетеру. Темп диуреза нормальный.
Анализ артериальной крови (инсуффляция увлажненного О2).
| Параметр | Значение | Ед. измерения | Норма |
| К{plus} | 5.2 | ммоль/л | 3,4-5,3 |
| Na{plus} | 138 | ммоль/л | 135-146 |
| Cl- | 120 | ммоль/л | 98-106 |
| Glu | 13.9 | ммоль/л | 3,9-5,3 |
| Lac | 1.8 | ммоль/л | 0,5-1,6 |
| pH | 7.023 | 7,36-7,46 | |
| PCO2 | 110.8 | мм.рт.ст | 36,0-45,0 |
| PO2 | 78 | мм.рт.ст | 83-108 |
| SO2 | 92.2 | % | 95,0-99,0 |
| ABE | -1.9 | ммоль/л | -2,0-3,0 |
| НСО3 | 21.7 | ммоль/л | 21,0-28,0 |
Дополнительная информация
Пациенту выполнена интубация трахеи с помощью фибробронхоскопа. Выполнена санационная бронхоскопия, данных за аспирацию нет. Выполнено КТ-головного мозга: данных за очаговое поражение головного мозга нет.
На фоне ИВЛ отмечается восстановление сознания.
Повторная консультация врача-невролога: сознание ясное. Отмечается слабость мимической мускулатуры, мышц шеи, плечевого и тазового пояса. Сухожильная арефлексия. Вероятно, слабость межреберных мышц и диафрагмы.
*Заключение:* прогрессирующая миодистрофия. Рекомендовано: Элькар 5,0/р-р NaCl 0,9%-200,0 N5
Дополнительная информация
Пациенту продолжена респираторная поддержка: ИВЛ в вспомогательном режиме.
В течение трех дней после операции у пациента отмечается отсутствие стула, нарастание вздутия живота, перистальтика кишечника не выслушивается. По назогастральному зонду застойное содержимое – 700 мл/сут.
При контрольном УЗИ: свободной жидкости в брюшной полости не визуализируется, диаметр тонкой кишки увеличен до 5 см, толщина стенки увеличена более 4 мм, перистальтика вялая, маятникообразная. Хирург исключает острую хирургическую патологию.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: провести тщательную оценку неврологического статуса (консультация невролога); исследовать функцию дыхания; выполнить ЭКГ и ЭхоКГ; выполнить рентгенологическое исследование органов грудной клетки
- провести тщательную оценку неврологического статуса (консультация невролога)
Точный диагноз НМЗ очень важен для оценки анестезиологическо-операционного риска, поэтому предоперационный осмотр должен включать оценку неврологического статуса, определение степени прогрессирования заболевания. Однако, диагностика у ряда пациентов может быть затруднительна, особенно если имеются только минимальные проявления НМЗ. Результаты физикального обследования зависят от конкретного заболевания и тяжести состояния пациента. При наличии уже известного НМЗ у хирургического пациента или проявлении неврологической симптоматики в периоперационный период необходима тщательная динамическая оценка неврологического статуса с участием невролога.
Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями центральной нервной системы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017
(1) - исследовать функцию дыхания
Рекомендация: пациентам с НМЗ рекомендуется предоперационая оценка дыхательной функции для определения риска возникновения респираторных осложнений (степень 1 С).
Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями центральной нервной системы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017
(1) - выполнить ЭКГ и ЭхоКГ
Рекомендация: пациенты с НМЗ должны подвергаться тщательной оценке сердечной функции и оптимизации кардиотропной терапии перед анестезией или седацией (степень 1 С).
Рекомендация: у всех пациентов перед анестезией или седацией должны быть проведены электрокардиография и эхокардиография, если они не были зарегистрированы в течение предшествующих 12 месяцев (степень 1С).
Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями центральной нервной системы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017
(1)
(2) - выполнить рентгенологическое исследование органов грудной клетки
Рекомендация: пациентам с НМЗ рекомендуется предоперационая оценка дыхательной функции для определения риска возникновения респираторных осложнений (степень 1 С).
Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями центральной нервной системы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Th10-Th12
- Th10-Th12
Ориентировочные уровни пункции эпидурального пространства в зависимости от области оперативного вмешательства:
a| Локализация операционного поля a| Уровень пункции a| Уровень сенсорного блока
a| Грудной отдел пищевода, легкие a| ThIV-ThVI a| ThII-ThVIII
a| Абдоминальный отдел пищевода, желудок a| ThV-ThVII a| ThII-ThXI
a| Желудок, двенадцатиперстная кишка, желч-ный пузырь, поджелудочная железа a| ThVI-ThVIII a| ThIV-ThXII
a| Тощая и подвздошная кишка a| ThVII-ThIX a| ThV-ThXI
a| Слепая и восходящий отдел ободочной кишки a| ThVIII-ThX a| ThVI-ThXII
a| Нисходящий отдел толстой, сигмовидная и прямая кишка a| ThX-ThXII a| ThVIII-LII
a| Перианальная область a| LIII-LV a| LI-SIV
{nbsp}
Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, стр. 302
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: * прогнозируемая трудная интубация трахеи;
* интубацию трахеи в сознании/с седацией с помощью гибких эндоскопов под местной анестезией
- * прогнозируемая трудная интубация трахеи;
* интубацию трахеи в сознании/с седацией с помощью гибких эндоскопов под местной анестезиейЭлементы предоперационного объективного обследования ВДП
Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре (второй пересмотр). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
В плановых ситуациях при прогнозируемых трудностях обеспечения ПВДП интубация в сознании остается методом первого выбора и повышает шансы на успех, а также снижает риск осложнений.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нейромышечной проводимости
- нейромышечной проводимости
Рекомендация: при использовании миорелаксантов у пациентов с НМЗ в условиях общей анестезии необходим мониторинг нервномышечной функции (степень 1С).
Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: * использование рокурония бромида (эсмерон, рокуроний каби),
* подбор дозы на основе нейромышечного мониторинга,
* восстановление нейромышечной проводимости с использованием сугаммадекса (брайдан)
- * использование рокурония бромида (эсмерон, рокуроний каби),
* подбор дозы на основе нейромышечного мониторинга,
* восстановление нейромышечной проводимости с использованием сугаммадекса (брайдан)Рекомендация: целесообразно фармакологическое прерывание нервномышечной блокады и устранение остаточных явлений миоплегии после введения недеполяризующих МР (степень 2C).
У всех пациентов с НМЗ применение недеполяризующих МР, в том числе короткой и средней продолжительности действия, может приводить к удлинению НМБ. В том случае, когда МР необходимы, доза их должна быть уменьшена, поддержание миоплегии должно сопровождаться электрофизиологическим мониторингом, например, методом акцелеромиографии. Нежелательно применение антихолинэстеразных препаратов (АХП), поскольку они могут вызвать гиперсаливацию. У пациентов с НМЗ для обеспечения интубации трахеи и последующей миоплегии, на сегодняшний день, приемлема мономиорелация препаратом рокурониума бромида, устранение которой возможно специфическим антидотом.
Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: T0-T1
- T0-T1
Для достижения и поддержания оптимального уровня миорелаксации в течение операции на органах брюшной полости рекомендуется ориентироваться на показатели TOF T0-T1, углубляя блок в случае возникновения сокращений диафрагмы.
Управление нейромышечным блоком в анестезиологии. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов»
http://www.far.org.ru/recomendation?download=22%3Anmb&start=50
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: TOF 0,9 (90%)
- TOF 0,9 (90%)
Полным считается восстановление, при котором пациент эффективно дышит и способен контролировать проходимость дыхательных путей. При мониторировании нейромышечной передачи такое состояние достигается при TOF 90% и выше. Если уровень TOF<90%, такое состояние называется остаточным НМБ (остаточной кураризацией), даже при наличии спонтанного дыхания и движений пациента в полном объёме. Остаточный НМБ определяется как наличие симптомов и признаков мышечной слабости в постоперационный период после интраоперационного введения миорелаксантов.
Управление нейромышечным блоком в анестезиологии. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов»
http://www.far.org.ru/recomendation?download=22%3Anmb&start=50
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острого респираторного ацидоза
- острого респираторного ацидоза
Повышение РаСО2 при низком уровне pH указывает на развитие первичного дыхательного ацидоза. При остром дыхательном ацидозе происходит сдвиг pH на 0,008 при изменении РаС02 на 1 мм рт. ст.; при хроническом компенсированном дыхательном ацидозе наблюдают смещение pH на 0,003 при изменении РаСО2 на 1 мм рт. ст.
Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, стр. 57
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: восстановить проходимость дыхательных путей, начать ИВЛ
- восстановить проходимость дыхательных путей, начать ИВЛ
Лечение гиповентиляции и респираторного ацидоза: восстановление адекватного минутного объёма вентиляции легких.
Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, стр. 57
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: альвеолярная гиповентиляция
- альвеолярная гиповентиляция
Причины гиперкапнии:
* альвеолярная гиповентиляция;
* бронхообструкция (бронхоспазм, ХОБЛ);
* повышение выделения углекислого газа (сепсис, ожоги);
* увеличение альвеолярного мертвого пространства (эмболия легочной артерии, ОРДС);
* увеличение шунта (более чем на 50%)(ОРДС).
Причины альвеолярной гиповентиляции:
* депрессия ЦНС (воздействие опиатов, седативных препаратов);
* мышечная слабость (шок, миастения, воздействие миорелаксан-тов);
* полиневропатии (полиневропатия критических состояний, синдром Гийена-Барре);
* сонное апноэ.
Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, стр. 360
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назоеюнальную интубацию, начало раннего энтерального питания
- назоеюнальную интубацию, начало раннего энтерального питания
Интенсивная терапия синдрома кишечной недостаточности как ведущего фактора формирования и поддержания полиорганных нарушений включает комплекс лечебных мероприятий, направленных на устранение морфофункциональных нарушений ЖКТ с переходом на раннее энтеральное питание.
* Внутрикишечную декомпрессию и детоксикацию (кишечный лаваж, энтеросорбцию).
* Коррекцию метаболических нарушений и восстановление барьерной функции слизистой оболочки тонкой кишки (глутамин, анти- гипоксанты, антиоксиданты, со-3-жирные кислоты).
* Нормализацию микрофлоры кишечника (пребиотики, пробиотики).
* Восстановление моторики ЖКТ (продленную эпидуральную анальгезию, прокинетики).
* Иммунокоррекцию (со-3-жирные кислоты, глутамин, аргинин).
* Энтеральное питание (полуэлементные смеси, полисубстратные или специальные смеси).
Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, стр. 576
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: установить надгортанное воздуховодное устройство (ларингеальную маску)
- установить надгортанное воздуховодное устройство (ларингеальную маску)
Алгоритм. Непрогнозируемые «трудные дыхательные пути» у взрослых пациентов без риска аспирации.
Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре (второй пересмотр). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)