Анестезиология-реаниматология - кейс 137 — задача № 137
У пациентки 45 лет через 7 часов после операции удаления варикозно расширенных вен левой нижней конечности с применением эпидуральной анестезии развивается сильная головная боль, снижение силы в правой верхней конечности.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
У пациентки 45 лет через 7 часов после операции удаления варикозно расширенных вен левой нижней конечности с применением эпидуральной анестезии развивается сильная головная боль, снижение силы в правой верхней конечности.
Жалобы
На сильную пульсирующую головную боль, усиливающуюся в вертикальном положении, головокружение, шум в ушах, снижение силы правой верхней конечности, ощущения напряжения мышц шеи.
Анамнез заболевания
Пациентка поступила на плановое удаление варикозно расширенных вен левой нижней конечности. Доставлена в операционную в ясном сознании, стабильном состоянии. ЧД 14/мин, дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. SpO299%. ЧСС 71/мин, АД 136/82 мм рт. ст. Выполнена эпидурльная анестезия. Оперативное вмешательство без особенностей. Кровопотеря 70 мл. Пациентка переведена в отделение. При переводе в отделение сознание ясное, состояние стабильное. ЧД 13/мин, дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. SpO299%. ЧСС 73/мин, АД 115/65 мм рт. ст. Восстановление чувствительности в течение 2-х часов. Через 7 часов после перевода в отделение отмечает появление и нарастание головной боли. Головная боль имеет двусторонний пульсирующий характер, усиливается при принятии пациенткой вертикального положения. Присоединяется головокружение, шум в ушах, парез правой верхней конечности (сила снижена, объем движений сохранен), пациентка отмечает ощущения напряжения мышц шеи.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания и операции: 2012г. – удаление липомы правого плеча, бронхиальная астма, мигрень.
* Наследственность: мать – аутоиммунтый тиреоидит, отец – бронхиальная астма
* Аллергоанамнез: поллиноз, непереносимость лекарственных препаратов отрицает
* Вредные привычки: курение отрицает, алкоголь отрицает
Объективный статус
Состояние пациента средней тяжести, стабильное. Сознание ясное, по шкале ком Глазго 15 баллов. Ориентирована всесторонне верно. Зрачки S = D, обычного размера. Фотореакция сохранена, корнеальный рефлекс сохранен, симметричен. Нистагм отсутствует. По цифровой рейтинговой шкале тяжесть головной боли пациентка оценивает на 7 баллов. Кожные покровы обычной окраски, сухие, теплые. Температура тела 36,6°С. ЧД 14 /мин, Аускультативно дыхание везикулярное, проводится с обеих сторон, хрипов нет. SpО2 100%. Гемодинамика стабильна. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 133/79 мм рт. ст., ЧСС 68 уд/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме. Снижение силы правой верхней конечности, до 4 баллов, объем движений сохранен.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в течение 5 дней после люмбальной пункции
- в течение 5 дней после люмбальной пункции
Для диагностики ППГБ рекомендуется использовать критерии Международного общества головной боли:
1) любая головная боль, отвечающая критериям пункта 3;
2) предшествовала пункция твердой мозговой оболочки;
3) головная боль развивалась в течение 5 дней после люмбальной пункции;
4) головная боль не может быть объяснена другими диагнозами Международной классификации головных болей.
Постпункционная головная боль (ППГБ). Клинические рекомендации Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». 2018
(1)
МЗ РФ, Клинические рекомендации федерации анестезиологов и реаниматологов «Постпункционная головная боль», 2018 год.
{nbsp}
2. Диагностика.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тяжелой
- тяжелой
Сильная двусторонняя головная боль (4-5 баллов), усиливающаяся в вертикальном положении, головокружение, шум в ушах, ощущения напряжения мышц шеи, что соответствует средней степени тяжести.
По степени тяжести:
-- легкая (1-3 ЦРШ);
-- умеренная (4-6 ЦРШ) и/или наличие сопутствующей симптоматики (слуховых, вестибулярных, зрительных расстройств);
-- тяжёлая (7-10 ЦРШ) и/или развитие парезов, параличей черепно-мозговых нервов, других видов неврологического дефицита
Постпункционная головная боль (ППГБ). Клинические рекомендации Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 2018
(1)
МЗ РФ, Клинические рекомендации федерации анестезиологов и реаниматологов «Постпункционная головная боль», 2018 год. 1.5 Классификация.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: габапентин
- габапентин
Рекомендуется использовать габапентин для лечения ППГБ Габапентин применяют при умеренной и тяжелой головной боли перорально по 300 мг 3 раза в сутки.
Постпункционная головная боль (ППГБ). Клинические рекомендации Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 2018
(1)
МЗ РФ, Клинические рекомендации федерации анестезиологов и реаниматологов «Постпункционная головная боль», 2018 год. 3.1.2 Специфическая лекарственная терапия.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 300
- 300
Рекомендуется использовать габапентин для лечения ППГБ Габапентин применяют при умеренной и тяжелой головной боли перорально по 300 мг 3 раза в сутки.
Постпункционная головная боль (ППГБ). Клинические рекомендации Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов»
(1) 2018
МЗ РФ, Клинические рекомендации федерации анестезиологов и реаниматологов «Постпункционная головная боль», 2018 год. 3.1.2 Специфическая лекарственная терапия.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дексаметазон
- дексаметазон
Дексаметазон, алкалоиды спорыньи не рекомендуется использовать для лечения ППГБ. Использование дексаметазона не приводит к снижению выраженности ППГБ, а в отдельных исследованиях показало увеличение частоты развития ППГБ.
Постпункционная головная боль (ППГБ). Клинические рекомендации Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 2018
(1)
МЗ РФ, Клинические рекомендации федерации анестезиологов и реаниматологов «Постпункционная головная боль», 2018 год. 3.1.2 Специфическая лекарственная терапия.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мигрени
- мигрени
При наличии в анамнезе мигрени и мигренеподобной боли рекомендуется использовать суматриптан для лечения ППГБ. Эффективность суматриптана показана в отдельных клинических наблюдениях у пациентов, имеющих в анамнезе мигрень и мигренеподобной головной боли при неэффективности другой консервативной терапии.
Постпункционная головная боль (ППГБ). Клинические рекомендации Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 2018
(1)
МЗ РФ, Клинические рекомендации федерации анестезиологов и реаниматологов «Постпункционная головная боль», 2018 год. 3.1.2 Специфическая лекарственная терапия.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 200; 100
- 200; 100
Рекомендуется использовать гидрокортизон для лечения ППГБ. Гидрокортизон применяют внутривенно 200 мг первоначально, затем по 100 мг каждые 8 часов в течение 48 часов.
Постпункционная головная боль (ППГБ). Клинические рекомендации Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 2018
(1)
МЗ РФ, Клинические рекомендации федерации анестезиологов и реаниматологов «Постпункционная головная боль», 2018 год. 3.1.2 Специфическая лекарственная терапия.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кофеин
- кофеин
Кофеин является препаратом первого выбора. Он более эффективен при легкой и умеренной постпункционной головной боли.
Постпункционная головная боль (ППГБ). Клинические рекомендации Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 2018
(1)
МЗ РФ, Клинические рекомендации федерации анестезиологов и реаниматологов «Постпункционная головная боль», 2018 год. 3.1.2 Специфическая лекарственная терапия.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ликворной гипотензии и аденозин-опосредованной вазодилатации
- ликворной гипотензии и аденозин-опосредованной вазодилатации
Согласно действующих теорий возникновения ППГБ, механизмы появления боли объясняют двумя путями: первый - расширение церебральных и менингеальных сосудов вследствие ликворной гипотензии и аденозин-опосредованной вазодилатации; второй — проседание головного мозга с натяжением чувствительных к боли внутричерепных структур увеличивающихся в вертикальном положении (твердой мозговой оболочки, черепных нервов, вен и венозных синусов).
Постпункционная головная боль (ППГБ). Клинические рекомендации Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 2018
(1)
МЗ РФ, Клинические рекомендации федерации анестезиологов и реаниматологов «Постпункционная головная боль», 2018 год, 1.2. Этиология и патогенез.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: морфина
- морфина
Для профилактики ППГБ рекомендовано использовать эпидуральное введение морфина. Эпидуральное введение морфина в дозировке 3 мг, разведенного в 10 мл физиологического раствора снижает частоту развития ППГБ особенно у пациентов высокой степени риска, но увеличивает частоту развития тошноты и рвоты по сравнению с плацебо.
Постпункционная головная боль (ППГБ). Клинические рекомендации Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 2018
(1)
МЗ РФ, Клинические рекомендации федерации анестезиологов и реаниматологов «Постпункционная головная боль», 2018 год, 5.1. Лекарственная профилактика ППГБ
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аминофиллина
- аминофиллина
Для профилактики ППГБ рекомендовано использовать аминофиллин. Внутривенное введение аминофиллин 1 мг/кг снижает частоту развития ППГБ по сравнению с отсутствием терапии.
Постпункционная головная боль (ППГБ). Клинические рекомендации Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 2018
(1)
МЗ РФ, Клинические рекомендации федерации анестезиологов и реаниматологов «Постпункционная головная боль», 2018 год, 5.1. Лекарственная профилактика ППГБ
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не рекомендовано
- не рекомендовано
Для профилактики ППГБ назначение внутривенной инфузионной терапии не рекомендовано. Рутинное назначение внутривенной инфузионной терапии после пункции субарахноидального пространства не приводит к снижению частоты развития ППГБ.
Постпункционная головная боль (ППГБ). Клинические рекомендации Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 2018
(1)
МЗ РФ, Клинические рекомендации федерации анестезиологов и реаниматологов «Постпункционная головная боль», 2018 год, 5.3. Профилактика ППГБ после манипуляции.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)