Нефрология - кейс 149 — задача № 149
Мужчина 50 лет обратился к нефрологу в поликлинику.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 50 лет обратился к нефрологу в поликлинику.
Жалобы
на
* тянущие боли в пояснице справа,
* неприятные ощущения при мочеиспускании,
* слабость.
Анамнез заболевания
Три года назад при стационарном обследовании диагностирован саркоидоз лёгких и внутригрудных лимфоузлов (морфологически верифицирован, биопсия лимфатического узла средостения). Проводилась терапия преднизолоном с эффектом. Стероидная терапия осложнилась развитием сахарного диабета, в связи с чем вплоть до отмены стероидов принимал метформин 1000 мг в сутки. В течение года сохранялась полная ремиссия саркоидоза. Обострение заболевания развилось 3 месяца назад, когда появились слабость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, при компьютерной томографии грудной клетки вновь выявлены очаговые интерстициальные изменения в лёгких. Наблюдалось повышение СОЭ до 30 мм/ч, С-реактивного белка до 2 норм, гиперкальциемия. Возобновлена терапия преднизолоном в дозе 30 мг/сут, который принимает уже в течение 4 недель. Отмечает нормализацию температура тела, контрольная компьютерная томография лёгких не проводилась. В течение последнего года беспокоят ноющие боли в пояснице справа, периодически ощущает дизурии. Год назад при ультразвуковом исследовании почек выявлены гиперэхогенные включения (бляшки Рэндала) в области почечных сосочков в обеих почек. При последней сдаче анализа мочи в поликлинике обратил внимание на осаждение в ней осадка серого цвета. Направлен на консультацию нефролога в поликлинику.
Анамнез жизни
* С 35 лет - избыточная масса тела, с 40 лет - нарушение толерантности к глюкозе.
* Вредных привычек не имеет.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 175 см. Вес 95 кг, ИМТ 31 кг/м2. Температура тела 36,7°С. Кожные покровы обычной окраски, высыпаний нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 76 ударов в мин, ритмичный. АД 140/85 мм рт.ст. Печень не увеличена, размеры по Курлову 10-8-7 см. Живот увеличен в объёме за счет жировой клетчатки, мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах, стул – норма. Селезенка не пальпируется. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное. Мочевой пузырь перкуторно пустой. Суточный диурез 1500 мл.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| *Параметр* | *Значение* |
| количество | 100 мл |
| цвет | соломенно-желтый |
| прозрачность | мутная |
| реакция | 6,0 |
| Удельная плотность | 1015 |
| белок | отсутствует |
| уробилин | отсутствует |
| глюкоза | отсутствует |
| лейкоциты | 1-2 в поле зрения |
| эритроциты: | 5-6 в поле зрения |
| цилиндры: | отсутствуют |
| эпителий | отсутствует |
| бактерии | отсутствуют |
| слизь | немного |
| соли | оксалаты сплошь |
*У данного пациента выявляется кристаллурия (оксалурия), эритроцитурия неизмененными эритроцитами.*
Общий анализ крови
| *Наименование* | *Результат* | *Референсные значения* | *Единицы измерения* |
| Гемоглобин | 130 | 120,0 - 150,0 | г/л |
| Гематокрит | 38,4 | 35,0 - 47,0 | % |
| Эритроциты | 5,46 | 4,00 - 5,70 | млн/мкл |
| Ср.объем эритроцита | 90 | 80,0 - 97,0 | фл |
| Ср.содерж.гемоглобина в эритроците | 33,13 | 28,0 - 35,0 | пг |
| Ср.конц.гемоглобина в эритроците | 340 | 330 - 360 | г/л |
| Тромбоциты | 294 | 150,0 - 320,0 | тыс/мкл |
| Лейкоциты | 9 | 4,00 - 9,00 | тыс/мкл |
| Лимфоциты абс. | 2,47 | 1,20 - 3,50 | тыс/мкл |
| Моноциты абс. | 0,36 | 0,10 - 1,00 | тыс/мкл |
| Нейтрофилы абс. | 5,5 | 2,04 - 5,80 | тыс/мкл |
| Эозинофилы абс. | 0,03 | 0,02 - 0,30 | тыс/мкл |
| Базофилы абс. | 0,00 | 0,00 - 0,07 | тыс/мкл |
| Лимфоциты | 20 | 19-37 | % |
| Моноциты | 10 | 3-12 | % |
| Нейтрофилы | 70 | 47,00 - 72,00 | % |
| юные | 1 | 0-1 | % |
| п/я | 4 | 2-5 | % |
| с/я | 65 | 55-68 | % |
| Эозинофилы | 0,2 | 0,0 - 6,0 | % |
| Базофилы | 0,0 | 0,0 - 1,0 | % |
| СОЭ по Панченкову | *27* | 2 - 20 | мм/час |
*У пациента сохраняется незначительно повышенная СОЭ*
Биохимический анализ крови
| *Наименование* | *Значение* | *Референсные значения* | *Единицы измерения* |
| Общий белок | 72 | 60 - 80 | г/л |
| Альбумин | 48 | 35 - 50 | г/л |
| альфа-1 | 6.8 | 2,7-5,1 | % |
| альфа-2 | 11 | 7,4-11,2 | % |
| Бета | 13.0 | 11,7-15,3 | % |
| Гамма | 21 | 15,6-21,4 | % |
| Мочевина | 5,6 | 2,5 - 6,4 | ммоль/л |
| Креатинин | 111 | 53 - 115 | мкмоль/л |
| Холестерин общий | *6,2* | 1,4 - 5,7 | ммоль/л |
| Триглицериды | *1,78* | 0,20 - 1,70 | ммоль/л |
| Билирубин общий | 10,1 | 3,0 - 17,0 | ммоль/л |
| Билирубин прямой | 1,6 | 0,0 - 3,0 | ммоль/л |
| АЛТ | 60 | 15- 61 | Ед/л |
| АСТ | 32 | 15 - 37 | Ед/л |
| ГГТ | 33 | 0-73 | Ед/л |
| Мочевая кислота | 312 | 155 - 428 | мкмоль/л |
| Щелочная фосфатаза | 186 | 70-360 | Ед/л |
| Глюкоза | *6,**5* | 3,89 – 5,83 | ммоль/л |
| Натрий | 147 | 132-150 | ммоль/л |
| Калий | 5,3 | 3,5-5,5 | ммоль/л |
| Фосфор | 1,43 | 0,81-1,45 | ммоль/л |
| Общий кальций | *2**,**72* | 2,08-2,65 | ммоль/л |
| Иониз.кальций | *1,5* | 1,05—1,30 | ммоль/л |
| Фосфор | 0,9 | 0,78-1,65 | ммоль/л |
| рСКФ (CKD-EPI) | *66* | 90-120 | мл/мин/1,73м2 |
| С-реактивный белок | *5,**5* | менее 5 | мг/л |
*У пациента выявлены метаболические нарушения (гипергликемия, гиперлипидемия, гиперкальциемия), незначительное снижение скорости клубочковой фильтрации и незначительное повышение уровня С-реактивного белка.*
Бактериологический посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам
*Заключение:* роста микроорганизмов не выявлено
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование почек
Левая почка121х54 мм, положение и форма типичные, контуры ровные, паренхима толщиной 21 - 22 мм, однородная, небольшое увеличение эхогенности по краям пирамидок, гиперэхогенные участки в сосочках, кортико-медуллярная дифференцировка слабо выражена, ЧЛС не расширена.
Правая почка 117х55 мм, положение и форма типичные, контуры ровные, паренхима толщиной 21 - 23 мм, кортико-медуллярная дифференцировка слабо выражена, ЧЛС не расширена, небольшое увеличение эхогенности по краям пирамидок, гиперэхогенные участки в сосочках, в чашечке нижнего сегмента 2 конкремента 5х5 и 7х5 мм, дающие акустическую тень.
Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.
*Заключение:* Эхографические признаки нефрокальциноза, 2-х конкрементов правой почки.
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря
УЗИ мочевого пузыря: мочевой пузырь достаточного наполнения, емкостью 229 мл, контуры четкие, ровные, стенки не изменены, патологических эхоструктур в его просвете нет. Содержимое пузыря - анэхогенное. При ЦДК выброс из устьев обоих мочеточников симметричный. После микции остаточной мочи нет.
*Заключение:* без патологии.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Нефрокальциноз, мочекаменная болезнь
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; биохимический анализ крови; общий анализ крови
- общий анализ мочи
Общий анализ мочи позволяет выявить признаки поражения почек - повышенный уровень белка (протеинурию), изменение осадка (гематурию, лейкоцитурию, цилиндрурию, кристаллурию), изменение удельного веса мочи.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с.
(1)
(2)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Саркоидоз. 2022 г.
(1) - биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови позволяет оценить функцию почек по концентрации креатинина с последующим расчетом скорости клубочковой фильтрации, а также определить белковый спектр крови, показатели глюкозы, липидного обмена, мочевой кислоты, электролитные нарушения.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с.
(1) - общий анализ крови
Изменения в общем анализе крови при заболеваниях почек позволяют выявить/исключить анемию, цитопению, признаки воспаления.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Саркоидоз. 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование мочевого пузыря; ультразвуковое исследование почек
- ультразвуковое исследование мочевого пузыря
У пациента с дизурией, кристаллурией, эритроцитурией неизмененными эритроцитами целесообразно проведение УЗИ мочевого пузыря для исключения конкрементов в мочевом пузыре.
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с
(1) - ультразвуковое исследование почек
УЗИ почек – универсальный этап обследования пациента с заболеваниями почек. При УЗИ можно оценить форму, размеры почек, плотность и толщину паренхимы, состояние чашечно-лоханочной системы, соотношение коркового и мозгового вещества, наличие кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экскрецию кальция
- экскрецию кальция
Гиперкальциемия встречается у 5% больных саркоидозом, гиперкальциурия встречается чаще (у 25%), что может быть причиной развития кальциевых камней в почках.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Саркоидоз. 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оценить динамику данных компьютерной томографии органов грудной клетки
- оценить динамику данных компьютерной томографии органов грудной клетки
У больного саркоидозом с поражением лёгких и внутригрудных лимфатических узлов отмечается рецидив заболевания, по поводу чего вновь был вновь назначен преднизолон. Однако, несмотря на проводимую в течение месяца стероидную терапию, все еще сохраняются лабораторные признаки активности болезни (повышение СОЭ, С-реактивного протеина, гиперкальциемия, гиперкальциурия), в связи с чем для принятия решения о дальнейшей тактике лечения целесообразно оценить динамику (на фоне лечения) изменений легких и средостения, выявленных при компьютерной томографии.
Спиральная компьютерная томография легких рекомендуется всем пациентам с целью первичной диагностики и динамического наблюдения при внутригрудном саркоидозе
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Саркоидоз. 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уровня гликозилированного гемоглобина
- уровня гликозилированного гемоглобина
Нормальным считается уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c) до 6,0% (42 ммоль/моль). Диагностическим критерием СД выбран уровень HbA1c ≥6,5% (48 ммоль/моль).
Оценка тяжести нарушений углеводного обмена важна для определения дальнейшей тактики лечения больного. Наличие сахарного диабета может лимитировать дальнейшую терапию глюкокортикостероидами.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Нефрокальциноз, мочекаменная болезнь
- Нефрокальциноз, мочекаменная болезнь
Поражение почек при саркоидозе встречается у 5-30% пациентов. Может развиться гломерулярное повреждение (гломерулонефрит, в том числе с нефротическим синдромом), а также тубулоинтерстициальный нефрит, нефрокальциноз, мочекаменная болезнь.
В пользу данного диагноза у пациента с хроническим течением саркоидоза свидетельствуют данные ультразвукового исследования почек (нефрокальциноз, конкременты правой почки), а также лабораторные данные (нарушение обмена кальция, кристаллурия, эритроцитурия неизмененными эритроцитами).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Саркоидоз. 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нарушением обмена кальция
- нарушением обмена кальция
Поражение почек при саркоидозе может быть обусловлено как гранулематозным процессом, иммунным воспалением, так и нарушением обмена кальция (гиперкальциемия, гиперкальциурия). Кальциевый нефролитиаз выявляется у 2–10% больных саркоидозом.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Саркоидоз. 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: активный саркоидоз
- активный саркоидоз
Гиперкальциемия при саркоидозе рассматривается, как проявление активного саркоидоза, вызванное гиперпродукцией активной формы витамина D (1,25-дигидроксивитамина D3 или 1,25(OH)2D3) макрофагами в месте гранулёматозной реакции. Гиперкальциурия встречается гораздо чаще и также отражает активность саркоидоза.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: замене преднизолона на метотрексат
- замене преднизолона на метотрексат
В том случае, когда системные кортикостероиды не контролируют течение заболевания или имеются серьёзные сопутствующие заболевания тяжёлого течения (сахарный диабет, ожирение, артериальная гипертензия, остеопороз, глаукома, катаракта, язвенная болезнь) или развиваются тяжёлые побочные эффекты терапии кортикостероидами, показано назначение альтернативного лечения. Препаратом выбора в настоящее время является метотрексат.
Кортикостероиды не контролируют течение саркоидоза у данного пациента, кроме того, он страдает ожирением, а терапия преднизолоном привела к развитию стероидного сахарного диабета, в связи с чем пациенту показано альтернативное лечение метотрексатом.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Саркоидоз. 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: достижение ремиссии саркоидоза
- достижение ремиссии саркоидоза
Гиперкальциемия и гиперкальцийурия при установленном саркоидозе являются проявлением активности заболевания и поводом для начала иммуносупрессивной терапии. Достижение ремиссии саркоидоза приводит к нормализации показателей кальция в сыворотке крови и моче.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ограничении поступления с пищей щавелевой кислоты, витамина С, кальция, соблюдении питьевого режима, обеспечивающего диурез 2,5 л/сутки
- ограничении поступления с пищей щавелевой кислоты, витамина С, кальция, соблюдении питьевого режима, обеспечивающего диурез 2,5 л/сутки
Задача диеты при оксалатно-кальциевом нефролитиазе - ограничить поступление с пищей щавелевой кислоты, витамина С, продуктов, богатых кальцием, в соблюдении питьевого режима, поддерживающего суточный диурез в объеме 2,5 литра.
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ожирение
- ожирение
Ожирение повышает риск развития мочекаменной болезни (мочевая кислота/кальций оксалат), что связано с особенностями диеты, нарушением гормонального статуса, гиперинсулинемией, гиподинаминей и т.д.)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Мочекаменная болезнь. 2021 г.
(1)
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)