Нефрология - кейс 150 — задача № 150
Мужчина 45 лет обратился к нефрологу в поликлинику.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 45 лет обратился к нефрологу в поликлинику.
Жалобы
на
* слабость,
* похудание,
* субфебрильную температуру тела.
Анамнез заболевания
Три месяца назад после переохлаждения появились слабость, повышение температуры тела до 38,0С. Проводимая амбулаторно по месту жительства антибактериальная терапия цефтриаксоном оказалась не эффективной. В общем анализе крови: анемия (гемоглобин 100 г/л), увеличение СОЭ до 50 мм/ч. Обследован гематологами, исключен парапротеинемический гемобластоз. Общий анализ мочи – следы белка. Госпитализирован в терапевтический стационар, где была проведена мультиспиральная компьютерная томография грудной клетки, выявлено симметричное увеличение лимфатических узлов корней лёгких и средостения и двусторонние очагово-интерстициальные изменения в лёгких. Исключен туберкулёз (отрицательные туберкулиновые пробы, посевы мокроты на БК). Отмечались отрицательные результаты микробиологических исследований мокроты и крови на инвазивные микозы. Диагностирован саркоидоз лёгких и внутригрудных лимфоузлов, назначен преднизолон в дозе 30 мг/сут, через 2 недели лечения отмечен положительный эффект. Через неделю после самостоятельной отмены преднизолона возобновился субфебрилитет, отмечалось повышение острофазовых показателей крови. При компьютерной томографии органов грудной клетки и брюшной полости сохраняются признаки активности саркоидоза. Впервые отмечено повышение креатинина сыворотки крови до 135 мкмоль/л, в связи с чем направлена на консультацию к нефрологу.
Анамнез жизни
* ОРВИ 1-2 раза в год, хронический гастродуоденит.
* Вредных привычек не имеет.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 178 см. Вес 76 кг, ИМТ 24 кг/м2. Температура тела 37,2°С. Кожные покровы обычной окраски, высыпаний нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. При аускультации легких дыхание везикулярное с жестким оттенком, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 76 ударов в мин, ритмичный. АД 125/75 мм рт.ст. Печень не увеличена, размеры по Курлову 10-8-7 см. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах, стул – норма. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, дизурии нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| Параметр | Значение |
| количество | 100 мл |
| цвет | соломенно-желтый |
| прозрачность | прозрачная |
| реакция | кислая |
| Удельная плотность | 1005 |
| белок | 0,3 г/л |
| уробилин | отсутствует |
| глюкоза | нет |
| лейкоциты | 5-6 в поле зрения |
| эритроциты: | 0-1 в поле зрения |
| цилиндры | нет |
| эпителий | отсутствует |
| бактерии | отсутствуют |
| слизь | немного |
| соли | нет |
У данного пациента выявляется снижение удельного веса мочи, невысокая протеинурия, абактериальная лейкоцитурия, эритроцитурия измененными эритроцитами.
Общий анализ крови
| Наименование | Результат | Референсные значения | Единицы измерения |
| Гемоглобин | *110* | 120,0 - 150,0 | г/л |
| Гематокрит | 34,4 | 35,0 - 47,0 | % |
| Эритроциты | 3,46 | 4,00 - 5,70 | млн/мкл |
| Ср.объем эритроцита | 88 | 80,0 - 97,0 | фл |
| Ср.содерж.гемоглобина в эритроците | 30,13 | 28,0 - 35,0 | пг |
| Ср.конц.гемоглобина в эритроците | 340 | 330 - 360 | г/л |
| Тромбоциты | 294 | 150,0 - 320,0 | тыс/мкл |
| Лейкоциты | 9 | 4,00 - 9,00 | тыс/мкл |
| Лимфоциты абс. | 2,47 | 1,20 - 3,50 | тыс/мкл |
| Моноциты абс. | 0,36 | 0,10 - 1,00 | тыс/мкл |
| Нейтрофилы абс. | 5,5 | 2,04 - 5,80 | тыс/мкл |
| Эозинофилы абс. | 0,03 | 0,02 - 0,30 | тыс/мкл |
| Базофилы абс. | 0,00 | 0,00 - 0,07 | тыс/мкл |
| Лимфоциты | 20 | 19-37 | % |
| Моноциты | 10 | 3-12 | % |
| Нейтрофилы | 70 | 47,00 - 72,00 | % |
| юные | 1 | 0-1 | % |
| п/я | 4 | 2-5 | % |
| с/я | 65 | 55-68 | % |
| Эозинофилы | 0,2 | 0,0 - 6,0 | % |
| Базофилы | 0,03 | 0,0 - 1,0 | % |
| СОЭ по Панченкову | 30 | 2 - 20 | мм/час |
У пациента – анемия, увеличение СОЭ.
Биохимический анализ крови
| Наименование | Значение | Референсные значения | Единицы измерения |
| Общий белок | 82 | 60 - 80 | г/л |
| Альбумин | 48 | 35 - 50 | г/л |
| альфа-1 | 6.8 | 2,7-5,1 | % |
| альфа-2 | 11 | 7,4-11,2 | % |
| Бета | 13.0 | 11,7-15,3 | % |
| Гамма | 24 | 15,6-21,4 | % |
| Мочевина | 6,6 | 2,5 - 6,4 | ммоль/л |
| Креатинин | 251 | 53 - 115 | мкмоль/л |
| Холестерин общий | 5,2 | 1,4 - 5,7 | ммоль/л |
| Триглицериды | 1,68 | 0,20 - 1,70 | ммоль/л |
| Билирубин общий | 10,1 | 3,0 - 17,0 | ммоль/л |
| Билирубин прямой | 1,6 | 0,0 - 3,0 | ммоль/л |
| АЛТ | 60 | 15- 61 | Ед/л |
| АСТ | 32 | 15 - 37 | Ед/л |
| ГГТ | 33 | 0-73 | Ед/л |
| Мочевая кислота | 400 | 155 - 428 | мкмоль/л |
| Щелочная фосфатаза | 186 | 70-360 | Ед/л |
| Глюкоза | 5,6 | 3,89 – 5,83 | ммоль/л |
| Натрий | 147 | 132-150 | ммоль/л |
| Калий | 5,3 | 3,5-5,5 | ммоль/л |
| Фосфор | 1,43 | 0,81-1,45 | ммоль/л |
| Кальций | 2,73 | 2,08-2,65 | ммоль/л |
| Скорость клубочковой фильтрации | 27 | 80-120 | мл/мин |
| С-реактивный белок | 6,0 | менее 5 | мг/л |
У пациента выявлены гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия, повышение уровня С-реактивного протеина, гиперкальциемия, повышение креатинина сыворотки крови и снижение скорости клубочковой фильтрации
Суточная экскреция кальция
| Наименование | Значение | Референсные значения | Единицы измерения |
| Экскреция кальция | 7,8 | 2,5-7,5 | ммоль/с |
{nbsp}
*Заключение:* Гиперкальциурия
Ортостатическая проба
| Белок, %о | Эритроциты, п/зр | 1-я порция |
| 0,32 | 10-12 | 2-порция |
| 0,35 | 10-15 | *Заключение:* без патологии |
Двухстаканная проба
| 1-я порция | 2-я порция | эритроциты |
| 1-2 | 3-4 | лейкоциты |
| 2-4 | 4-6 | Патологии не выявлено |
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование почек
Почки обычно расположены, с ровными контурами. Правая почка до 118х70 мм, толщина паренхимы 18 мм, левая 118х60 мм, толщина паренхимы 18 мм. Кортико-медуллярная дифференциация сохранена. Чашечно-лоханочная система не расширена. Кист, конкрементов нет. Подвижность почек при дыхании обычная. В режиме ЦДК почечный кровоток симметричный, прослеживается до периферических отделов коркового слоя.
*Заключение:* без эхоструктурной патологии.
У пациента размеры почек в норме, кортикомедуллярная дифференциация сохранена, признаков обструкции мочевых путей нет.
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря
УЗИ мочевого пузыря: мочевой пузырь достаточного наполнения, емкостью 229 мл, контуры четкие, ровные, стенки не изменены, патологических эхоструктур в его просвете нет. Содержимое пузыря - анэхогенное. При ЦДК выброс из устьев обоих мочеточников симметричный. После микции остаточной мочи нет.
*Заключение:* без патологии.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гранулематозный тубулоинтерстициальный нефрит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; биохимический анализ крови; общий анализ крови; суточная экскреция кальция
- общий анализ мочи
Оценка функции почек включает в себя общий анализ мочи, определение креатинина, азота мочевины крови, клубочковой фильтрации.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Саркоидоз, 2019 г.
(1) - биохимический анализ крови
У пациента с хроническим заболеванием почек необходимо обращать внимание в первую очередь на признаки, характеризующие фильтрационную функцию почек (сывороточная концентрация креатинина), и уровень калия в сыворотке крови, рост которого может стать показанием к выполнению экстренного ГД.
Нефрология: национальное руководство / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Оценка функции почек включает в себя общий анализ мочи, определение креатинина, азота мочевины крови, клубочковой фильтрации.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Саркоидоз, 2019 г.
(1) - общий анализ крови
Для ХПН типична гипохромная анемия. Лейкоцитоз может наблюдаться при инфекциях мочевыводящих путей, часто он сочетается с увеличением скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
Нефрология: национальное руководство / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1) - суточная экскреция кальция
Уровень кальция в крови и моче. Гиперкальциемия (5%) при саркоидозе рассматривается, как проявление активного саркоидоза. Гиперкальцийурия (25%) встречается гораздо чаще и является более точным методом выявления нарушения метаболизма кальция
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Саркоидоз, 2019 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование почек; ультразвуковое исследование мочевого пузыря
- ультразвуковое исследование почек
УЗИ почек и мочевыводящих путей - универсальный первый этап обследования пациентов с хроническими почечными заболеваниями. При УЗИ почек и мочевыводящих путей возможно описание формы, размера почек, соотношения коркового и мозгового вещества, выявление кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани.
Нефрология: национальное руководство / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1) - ультразвуковое исследование мочевого пузыря
УЗИ почек и мочевыводящих путей - универсальный первый этап обследования пациентов с хроническими почечными заболеваниями. При УЗИ почек и мочевыводящих путей возможно описание формы, размера почек, соотношения коркового и мозгового вещества, выявление кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани.
Нефрология: национальное руководство / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проба Реберга-Тареева
- проба Реберга-Тареева
В повседневной практической деятельности (особенно амбулаторной) для оценки скорости клубочковой фильтрации (СКФ) удобен и широко используется расчетный метод (формула CKD-EPI) на основе эндогенного креатинина. Однако в ряде ситуаций использование расчетных методов оценки СКФ некорректно:
* нестандартные размеры тела (пациенты с ампутацией конечностей, бодибилдеры)
* выраженные истощение и ожирение
* беременность
* заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии)
* параплегия и квадроплегия
* строгая вегетарианская диета
* быстрое снижение функции почек (острый и быстропрогрессирующий гломерулонефрит, острое почечное повреждение)
* необходимость назначения токсичных препаратов, выводимых почками (например, химиотерапия) для определения их безопасной дозы
* при решении вопроса о начале заместительной почечной терапии
* больные с почечным трансплантатом
В таких обстоятельствах необходимо, как минимум воспользоваться стандартным измерением клиренса эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева) или другими клиренсовыми методами.
У пациента с острым повреждением почек целесообразно проведение пробы Реберга-Тареева.
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Научного общества нефрологов России. ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СКРИНИНГА, ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ, 2012 г.
(1)
Ситуации, в которых использование расчетных методов оценки СКФ неприемлемо: быстрое снижение функции почек (острый и быстропрогрессирующий нефритические синдромы); перед назначением нефротоксичных препаратов;
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
При таких обстоятельствах необходимо воспользоваться как минимум стандартным измерением клиренса эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева) или другими клиренсовыми методами (обычно плазматическими или почечными клиренсами комплексонов или рентгеновских контрастов).
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пункционной биопсии почки
- пункционной биопсии почки
Значение биопсии почки непрерывно возрастает по мере увеличения возможностей исследования почечной ткани тонкими иммуногистохимическими и молекулярно-биологическими (селективным изучением тканевой экспрессии генов, медиаторов фиброгенеза и воспаления, вазоактивных молекул) методами, а также с помощью электронной микроскопии.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гранулематозного тубулоинтерстициального нефрита
- Гранулематозного тубулоинтерстициального нефрита
Вовлечение почечного тубулоинтерстиция при саркоидозе происходит с формированием типичных саркоидных гранулем, иногда в очень большом количестве.
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эпителиоидноклеточных гранулем без казеозного некроза
- эпителиоидноклеточных гранулем без казеозного некроза
Поражение почек при саркоидозе встречается у 5-30% пациентов — от субклинической протеинурии до тяжёлого нефротического синдрома, тубулоинтерстициальных нарушений и почечной недостаточности; может быть обусловлено формированием гранулём и неспецифическим воспалительным процессом (нарушения микроциркуляции, отек, васкулит), а также нарушениями электролитного баланса.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Саркоидоз, 2019 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: угрожающих жизни внелёгочных проявлениях саркоидоза
- угрожающих жизни внелёгочных проявлениях саркоидоза
Госпитализация больных саркоидозом показана на этапе первичной интенсивной диагностики, для инвазивной диагностики, для интенсивной терапии и оказания неотложной помощи при тяжёлом поражении органов и систем.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Саркоидоз, 2019 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: госпитализация в нефрологическое отделение
- госпитализация в нефрологическое отделение
Основные показания к специализированному нефрологическому стационарному обследованию.
Впервые выявленное снижение СКФ до уровня ниже 30 мл/мин или уровень креатинина крови ≥ 250 мкмоль/л для мужчин и ≥ 200 мкмоль/л для женщин.
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Научного общества нефрологов России. ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СКРИНИНГА, ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ, 2012 г.
(1)
раздел «Скрининг и мониторинг хронической болезни почек»
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: возобновление приёма кортикостероидов
- возобновление приёма кортикостероидов
Системные глюкокортикостероиды являются препаратами первой линии у больных с прогрессирующим течением болезни по данным рентгенологического и функционального исследования дыхания, при выраженных симптомах или внелёгочных проявлениях, нарушающих функцию органа, или развитии lupus pernio. Риск нежелательных явлений высокий.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Саркоидоз, 2019 г.
(1)
Исключение составляют клинические случаи развития ОТИН вследствие диффузных заболеваний соединительной ткани аутоиммунного генеза , а также отсутствие улучшения почечной функции после прекращения воздействия причинных факторов.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов России по диагностике и лечению острого тубулоинтерстициального нефрита, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лекарственные средства, инфекции
- лекарственные средства, инфекции
Следует иметь в виду, что само по себе выявление эпителиоидноклеточных гранулём в почках не подтверждает окончательно диагноз саркоидоза, поскольку они могут возникать и при других заболеваниях, например, инфекциях, лекарственной нефропатии, ревматических заболеваниях.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению саркоидоза, 2016. Российское респираторное общество
(1)
Разделы «Лабораторная диагностика» и «Клинические проявления саркоидоза внелегочной локализации»
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нефрокальцинозом, мочекаменной болезнью
- нефрокальцинозом, мочекаменной болезнью
Причиной нефропатии при саркоидозе бывают нарушения обмена кальция, гиперкальциемия и гиперкальциурия. Кальциевый нефролитиаз выявляется у 2–10% больных саркоидозом.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Саркоидоз, 2019 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: II
- II
В настоящее время саркоидоз органов дыхания на основании результатов рентгенологического исследования грудной клетки разделяют на пять стадий (от 0 до IV).
a| Стадия a| Рентгенологическая картина a| Частота
a| 0 a| Нет изменений на рентгенограмме органов грудной клетки a| 5%
a| I a| Увеличение внутригрудных лимфатических узлов; паренхима лёгких не изменена a| 50%
a| II a| Увеличение внутригрудных лимфатических узлов и патологические изменения паренхимы лёгких a| 30%
a| III a| Патология лёгочной паренхимы без увеличения внутригрудных лимфатических узлов. a| 15%
a| IV a| Выраженный фиброз лёгких как ведущий рентгенологический синдром. a| 20%
У пациента выявлена II стадия саркоидоза органов дыхания.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Саркоидоз, 2019 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)