Кардиология - кейс 61 — задача № 61
Мужчина 62 лет вызвал бригаду скорой медицинской помощи и госпитализирован в кардиологическое отделение по поводу осложненного гипертонического криза.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 62 лет вызвал бригаду скорой медицинской помощи и госпитализирован в кардиологическое отделение по поводу осложненного гипертонического криза.
Жалобы
На повышение артериального давления до 240/110 мм рт. ст., сопровождающееся головной болью, нарушением глотания и словообразования (речи), потерей движения и чувствительности в правой руке и правой ноге.
Анамнез заболевания
Известно, что в течение 15 лет у пациента отмечается повышение артериального давления, максимально до 240/120 мм рт. ст. Повышение артериального давления пациент связывает с ежедневными стрессами. Принимал различные комбинации антигипертензивных препаратов. В настоящее время принимает периндоприл и моксонидин с относительным эффектом. Адаптирован к артериальному давлению 130/80-90 мм рт. ст.
Последние лет 10 отмечает повышение уровня холестерина до 8,4 ммоль/л.
Настоящее повышение артериального давления зафиксировано под утро (в 4 утра). Пациент проснулся с головной болью, померил артериальное давление электронным тонометром, который находился на тумбочке рядом с кроватью. Увидев высокие цифры артериального давления решил перемерить механическим тонометром, который был в соседней комнате. При попытке встать с кровати ощутил некий дискомфорт и слабость в правых конечностях. Встав на ноги, пациент упал из-за отсутствия движения и чувствительности в правой нижней конечности. Через несколько минут больной осознал о нарушении глотания, речи и потерю движения в правой руке. После нескольких часов ожидания помощи пациент смог вызвать бригаду скорой медицинской помощи и был госпитализирован в кардиологическое отделение по поводу осложненного гипертонического криза.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально;
* профессия: бизнесмен;
* перенесенные заболевания и операции: ОРВИ;
* наследственность: мать умерла в 74 года от инфаркта миокарда, отец - ожирение;
* аллергия и лекарственная непереносимость: не выявлено;
* вредные привычки: курит по 1-2 пачки в день с 18 лет, злоупотребление алкоголем отрицает.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост: 174 см, вес: 109 кг. Индекс массы тела: 36 кг/м2. Следует отметить, что с юношеского возраста отмечается лишний вес. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пастозность голеней. Дыхание в легких жесткое, хрипов нет, ЧДД 21 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 70 ударов в минуту, АД 190/95 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. Печень по краю реберной дуги. Щитовидная железа при пальпации не увеличена.
В позе Ромберга - неустойчив. Очаговой неврологической симптоматики нет, ощущается некое снижение силы в правой верхней и нижней конечностях.
Результаты обследования
Экстренная консультация невролога
Подозрение на транзиторную ишемическую атаку или острое нарушение мозгового кровообращения
Плановая консультация невролога
Подозрение на транзиторную ишемическую атаку или острое нарушение мозгового кровообращения
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ
Ритм синусовый с ЧСС 110 в мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Одиночные мономорфные желудочковые экстрасистолы (всего 2). QRS 88 mc, PQ 156 mc, QT/QTc 378/402 mc.
Магнитно-резонансная томография головного мозга
На серии FLAIR, Т1- и Т2- взвешенных томограмм головного мозга получены изображения суб- и супратенториальных структур. Срединные структуры не смещены. Желудочки обычной формы и размеров. Субарахноидальные пространства не расширены. Дифференциация серого и белого вещества сохранена. Очаговые изменения в веществе головного мозга не выявлены. МР сигнал от подкорковых ядер не изменен. Селлярная область без патологических изменений. Размеры гипофиза в пределах нормы. Стволовые структуры и мозжечок в пределах нормы. Мостомозжечковые углы без особенностей. Краниовертебральный переход не изменен. Придаточные пазухи и ячейки сосцевидных отростков воздушны. Содержимое глазниц без особенностей.
*Заключение*: МР-данных за очаговое поражение вещества головного мозга и мозжечка не получено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени повышения АД, риск 4. Осложненный гипертонический криз. Транзиторная ишемическая атака
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экстренная консультация невролога
- экстренная консультация невролога
Учитывая высокие цифры артериального давления, а также внезапно появившиеся жалобы необходимо проведение консультации невролога для исключения транзиторной ишемической атаки или острого мозгового кровообращения.
Клинические рекомендации: артериальная гипертензия у взрослых. Министерство здравоохранения Российской Федерации. 2016г. Раздел 3.4.7.
Клинические рекомендации: артериальная гипертензия у взрослых. Министерство здравоохранения Российской Федерации. 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭКГ; магнитно-резонансная томография головного мозга
- ЭКГ
Необходимо проведение данного исследования для исключения фибрилляции предсердий.
Клинические рекомендации: артериальная гипертензия у взрослых. Министерство здравоохранения Российской Федерации. 2016г. Раздел 2.4.
Клинические рекомендации: артериальная гипертензия у взрослых. Министерство здравоохранения Российской Федерации. 2016г.
(1) - магнитно-резонансная томография головного мозга
Исключение кровоизлияния в мозг и наличия объемных образований
Клинические рекомендации: принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. 2000г. (пересмотр 2018г.) Раздел 2.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени повышения АД, риск 4. Осложненный гипертонический криз. Транзиторная ишемическая атака
- Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени повышения АД, риск 4. Осложненный гипертонический криз. Транзиторная ишемическая атака
3 стадия – ассоциированное событие (транзиторная ишемическая атака). 3 степени – в анамнезе повышение АД выше 180/110 мм рт.ст., учитывая наследственность, анамнез у больного риск 4.
Осложненный гипертонический криз диагностирован на основании повышения артериального давления выше 140/90 мм рт.ст., сопровождающееся неврологической симптоматикой.
Клинические рекомендации: артериальная гипертензия у взрослых. Министерство здравоохранения Российской Федерации. 2016г. Раздел 2.6.
Клинические рекомендации: артериальная гипертензия у взрослых. Министерство здравоохранения Российской Федерации. 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокие цифры артериального давления при наличии сопутствующей неврологической симптоматики
- высокие цифры артериального давления при наличии сопутствующей неврологической симптоматики
Для осложненного гипертонического криза необходимо наличие неврологической симптоматики при высоких цифрах артериального давления
Клинические рекомендации: гипертонические кризы. 2014г.
Раздел 4.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: требуется всегда
- требуется всегда
При гипертоническом кризе, особенно осложненном рекомендована госпитализация во всех случаях.
Клинические рекомендации: гипертонические кризы. 2014г.
Раздел 3.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: категорический отказ от снижения АД
- категорический отказ от снижения АД
Компенсаторный подъем АД обеспечивает кровоснабжение мозга по коллатералям.
Клинические рекомендации: гипертонические кризы. 2014г.
Раздел 5.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: каптоприл, нифедипин
- каптоприл, нифедипин
В данном случае купирование осложненного гипертонического криза не рекомендовано.
Рекомендации РКО по кардиоваскулярной профилактике 2017 г.
Раздел 3.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антиагреганты
- антиагреганты
Для вторичной профилактики инсульта пациентам рекомендован прием антитромботической терапии
Клинические рекомендации: принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. 2000г. (пересмотр 2018г.) Раздел 4.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: статины в высоких дозах
- статины в высоких дозах
В качестве вторичной профилактики инсульта пациентам с высокими показателями липидного спектра рекомендован прием статинов
Клинические рекомендации: принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. 2000г. (пересмотр 2018г.) Раздел 5.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бета-адреноблокаторы
- бета-адреноблокаторы
В рекомендациях имеются указание на ухудшение прогноза на атенололе и метопролола тартрате
Клинические рекомендации: принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. 2000г. (пересмотр 2018г.) Раздел 4.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фибрилляцией предсердий
- фибрилляцией предсердий
Клинические рекомендации Министерства Российской Федерации Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Непрямые антикоагулянты рекомендуются больным с фибрилляцией предсердий, искусственным клапаном сердца или другой причиной кардиоэмболического ишемического инсульта
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1,8
- 1,8
Клинические рекомендации Министерства Российской Федерации Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых
Клинические рекомендации Министерства Российской Федерации Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015г.
(1)
Рекомендуется терапия станинами у пациентов с некардиоэмболическими инсультами. Целевой уровень холестерина ЛПНП при терапии статинами, составляет 1,8 ммоль/л
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)