Кардиология - кейс 60 — задача № 60
На приём к участковому терапевту обратился пациент 65 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приём к участковому терапевту обратился пациент 65 лет.
Жалобы
* На одышку при минимальной физической нагрузке, ощущения неритмичного учащенного сердцебиения, отеки нижних конечностей
Анамнез заболевания
* К врачу не обращался
* В течение последних 2х месяцев стали беспокоить перебои в работе сердца, появилась одышка и отеки нижних конечностей
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Пенсионер
* Перенесённые заболевания: холецистэктомия 5 лет назад, более 12 лет страдает артериальной гипертензией с максимальными подъемами АД до 190/100 мм рт.ст., регулярно принимает Престариум 5 мг утром и Амлодипин 5 мг вечером.
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергоанамнез: анальгин - крапивница.
* Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. t тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёки нижних конечностей до средней трети голеней. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 90-115 в минуту. АД 135/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Результаты лабораторных методов обследования
Анализ крови на ТТГ
ТТГ = 2,90 мкМЕ/мл
Бактериологическое исследование мочи
Патологического бактериального роста не выявлено
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
Фибрилляция-трепетание предсердий. Минимальная ЧСС 48 уд/мин. Максимальная ЧСС 150 уд/мин. Средняя ЧСС 99 уд/мин. Пауз нет. ST-T: без диагностически значимой динамики.
Трансторакальная эхокардиография
Аорта:
Левое предсердие увеличено, размер левого предсердия = 5,1 см (норма до 4.0 см), объем = 96 мл (норма до 65 мл).
Левый желудочек: не расширен, КДР = 5,5 см, МЖП = 1,1 см, ЗСЛЖ = 1,25 см (норма до 1.1 см), КДО = 147 мл, КСО = 69 мл. Фракция выброса 50%. Локальная сократимость левого желудочка не нарушена.
Правый желудочек: не расширен (переднезадний размер 3,8 см).
Правое предсердие увеличено (объем 101 мл). Признаков легочной гипертензии нет. СДЛА 20 мм рт.ст. Нижняя полая вена не расширена, на вдохе спадается более 50%. Сепарации листков перикарда нет. Тромб в ушке левого предсердия.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Нарушение ритма сердца: персистирующая форма фибрилляции-трепетаний предсердий
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анализ крови на ТТГ
- анализ крови на ТТГ
Для исключения нарушения функции щитовидной железы для возможной терапии амиодароном
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: натрийуретических гормонов
- натрийуретических гормонов
Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) и N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭКГ; трансторакальная эхокардиография; суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
- ЭКГ
Регистрация ЭКГ необходима для верификации диагноза. Любую аритмию, имеющую характерные для фибрилляции предсердий признаки и сохраняющуюся достаточно долго, чтобы зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях, или продолжающуюся, по крайней мере, 30 сек. на участке записи ЭКГ, следует расценивать как фибрилляцию предсердий
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.
(1) - трансторакальная эхокардиография
Всем больным с хронической сердечной недостаточностью рекомендуется проведение оценки диастолической функции левого желудочка.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.
(1) - суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
Следует рассмотреть целесообразность длительного мониторинга ЭКГ для оценки эффективности контроля ЧСС у симптомных пациентов и определение связи клинической симптоматики с эпизодами фибрилляции предсердий
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Нарушение ритма сердца: персистирующая форма фибрилляции-трепетаний предсердий
- Нарушение ритма сердца: персистирующая форма фибрилляции-трепетаний предсердий
Критериями предполагаемого диагноза являются: +
* Фибрилляция предсердий на ЭКГ не менее 7 суток
* Тромб в ушке левого предсердия
* Клиническая картина, данные физикального осмотра
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени повышения АД
- Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени повышения АД
Диагноз установлен на основании данных анамнеза: более 12 лет страдает артериальной гипертензией с максимальными подъемами АД до 190/100 мм рт.ст., регулярно принимает Престариум 5 мг утром и Амлодипин 5 мг вечером. Вторая стадия гипертонической болезни обусловлена наличием гипертрофии левого желудочка по данным ЭхоКГ. Подъемы АД до 190/100 соответствует 3 степени повышения АД.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: риска тромбоэмболических осложнений
- риска тромбоэмболических осложнений
Всем пациентам с фибрилляцией предсердий, не связанной с поражением клапанов сердца, рекомендовано использовать шкалу CHA2DS2-VASc для оценки риска тромбоэмболических осложнений (ишемического инсульта, транзиторных ишемических атак и системных тромбоэмболий)
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинического состояния при ХСН
- клинического состояния при ХСН
Приложение Г1. Шкала оценки клинического состояния пациента с ХСН (ШОКС).
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, бета-адреноблокаторы и антагонисты альдостерона
- ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, бета-адреноблокаторы и антагонисты альдостерона
иАПФ рекомендуются всем пациентам с симптоматической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса ЛЖ при отсутствии противопоказаний для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нестероидных противовоспалительных препаратов
- нестероидных противовоспалительных препаратов
Метанализ обсервационных исследований, опубликованный в 2016 году, подтвердил негативное влияние НПВП на течение сердечной недостаточности
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначение антикоагулянтной терапии
- назначение антикоагулянтной терапии
Наличие тромба в ушке левого предсердия предусматривает назначение антикоагулянтной терапии
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: международное нормализованное отношение (МНО)
- международное нормализованное отношение (МНО)
В случае назначения антагонистов витамина К рекомендовано достижение максимального времени пребывания значений МНО в пределах терапевтического диапазона (2,0–3,0), которое следует регулярно оценивать
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
В плановое обследование пациентов с фибрилляцией предсердий в рамках диспансерных осмотров рекомендуется включать ЭКГ в 12 отведениях не реже 1 раза в год
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)