Кардиология - кейс 59 — задача № 59
На приём к кардиологу обратился мужчина 53 лет
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приём к кардиологу обратился мужчина 53 лет
Жалобы
Одышку при физической нагрузке (ходьбе на 200-300 метров), периодически возникающие отеки нижних конечностей, живота
Анамнез заболевания
1,5 месяца назад перенес острое респираторное заболевание с длительным повышением температуры тела до фебрильных цифр (на протяжение 2-х недель), катаральными явлениями, кашлем со слизистой мокротой, по поводу чего самостоятельно принимал антибиотики. Через 3 недели от начала заболевания отметил появление отеков на ногах, отечность паховой области и живота, в связи с чем обратился к терапевту. При КТ выявлена картина двусторонней полисегментарной пневмонии, выпот в правой плевральной полости, в брюшной полости и полости перикарда, кардиомегалия. Проводилась диуретическая терапия (торасемид 10 мг и спиронолактон 25 мг). Настоящее обращение к кардиологу связано с появление одышки при незначительной физической нагрузке.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально;
* работает частным предпринимателем;
* женат, есть сын;
* наследственность: не отягощена;
* не курит. Алкоголь не употребляет.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 178 см, вес 83 кг, 26 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски, периферических отеков нет. Подкожно-жировой слой развит умеренно; Лимфоузлы: не увеличены. Костно-суставная система, мышечная система без особенностей. ЧДД - 18/минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС- 95/мин, ритм правильный. АД 110/80 мм. рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул, мочеиспускание в норме
Результаты лабораторных методов обследования
Общий и биохимический анализ крови (калий, натрий, креатинин, глюкоза, липидный профиль и печеночные ферменты)
Биохимический анализ крови
АЛТ - 22,0 Ед/л(N:3,0 - 40,0); +
АСТ - 15,0 Ед/л(N:3,0 - 34,0); +
Билирубин общий - 43,3 мкмоль/л(N:1,7 - 20,5); +
Глюкоза - 4,87 ммоль/л(N:3,50 - 5,80); +
Калий - 5,0 ммоль/л(N:3,5 - 5,3); +
Хлор - 101,0 ммоль/л(N:98,0 - 108,0); +
Натрий - 144,0 ммоль/л(N:138,0 - 153,0); +
Общий белок - 66,0 г/л(N:64,0 - 83,0); +
Креатинин - 122,1 мкмоль/л (N:62,0 - 115,0); +
Скорость клубочковой фильтрации (по формуле CKD-EPI): 58 мл/мин/1,73м2;
Липидный профиль +
Триглицериды - 0,96 ммоль/л(N:0,50 - 2,30); +
Холестерин - 4,06 ммоль/л(N:3,50 - 5,20); +
ХС ЛВП - 0,97 ммоль/л(N:0,90 - 1,89); +
ХС ЛНП - 2,65 ммоль/л(N:0,08 - 4,00); +
Общий анализ крови
Лейкоциты - 7,7 109/л(N:4,8 - 10,8); +
Нейтрофилы - 5,2 тыс./мкл(N:1,9 - 8,0); +
Процент нейтрофилов - 67,8 %(N:40,0 - 74,0); +
Процент лимфоцитов - 23,0 %(N:19,0 - 48,0); +
Лимфоциты - 1,8 тыс./мкл(N:0,9 - 5,2); +
Процент моноцитов - 7,27 %(N:3,40 - 12,00); +
Моноциты - 0,56 тыс./мкл(N:0,20 - 1,00); +
Процент эозинофилов - 1,42 %(N:0,00 - 7,00); +
Эозинофилы - 0,11 тыс./мкл(N:0,00 - 0,80); +
Процент базофилов - 0,55 %(N:0,00 - 1,50); +
Базофилы - 0,04 тыс./мкл(N:0,00 - 0,20); +
Эритроциты - 4,81 1012/л(N:4,70 - 6,10); +
Гемоглобин - 14,28 г/дл(N:13,00 - 18,00); +
Гематокрит - 43,0 %(N:42,0 - 52,0); +
Средний объем эритроцита - 89,4 фл(N:80,0 - 94,0); +
Среднее содержание гемоглобина - 29,7 пг(N:27,0 - 31,0); +
Средняя конц. гемогл.в эритроц - 33 г/дл(N:33 - 37); +
Коэфф.анизотропии эритроцитов - 16,3 %(N:11,6 - 14,8); +
Тромбоциты - 197 109/л(N:130 - 400); +
Средний объем тромбоцита - 8,3 фл(N:7,2 - 11,1); +
Тромбокрит - 0,16 %(N:0,02 - 1,00); +
Ширина распред. тромбоцитов по - 20,8 %(N:12,0 - 18,0); +
Определение скорости оседания эритроцитов (26.03.2018): +
Скорость оседания эритроцитов - 15,0 мм/час(N:0,0 - 20,0).
Определение уровня натрийуретических гормонов
NT-proBNP 492 пг/мл (N:0 - 125)
Коагулогия
Протромбиновое время - 14,7 сек (N:5,0 - 15,0);
МНО - 1,33 (N:0,75 - 1,15);
Протромбина по Квику% - 65,0 %(N:70,0 - 150,0);
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиограмма
| === | === |
Эхокардиография
Эхокардиография комплексная (М- и В-режим, ЦДК, допплерография);
Аорта: уплотнена незначительно , не расширена +
АО корень = 3,3 см (N=2.0-3.7 см); восходящий отдел = 3,1 см (N=2.1-3.7 см);
Левое предсердие: увеличено незначительно ЛП = 4,4 см (N=2.7-3.8см - жен, N=3.0-4.0см - муж); апикально ЛП = 5,3 x4,2 см (N = 5.3x4.0 см.); объем ЛП = 69 мл (N до 52 мл -жен, до 58 мл - муж); (индекс объема ЛП = 34 мл/м2 (N до 34 мл/м2)).
Полость левого желудочка: значительно расширена КДР = 7,9 см (N=3.8-5.2см - жен, N=4.2-5.8см - муж); КСР = 6,5 см (N=2.2-3.5см - жен, N=2.5-4.0см - муж); КДО ЛЖ = 280 мл (N до 106 мл - жен, до 150 мл - муж.); КСО ЛЖ = 218 мл (N до 42 мл - жен, до 61 мл - муж); индекс КДО ЛЖ = 137.9 мл/м2 (N до 61 мл/м2 - жен, до 74 мл/м2 - муж); Индекс КСО ЛЖ = 107.4 мл/м2 (N до 24 мл/м2 - жен, до 31 мл/м2 - муж);
Сократительная функция миокарда левого желудочка: ФВ - 22.1 % (по Симпсону) (N 54-74% - жен, 52-72% - муж); ФВ - 21 % (N>60%) (по Тейхольц); , ФУ > 17.7 % (N 27-45% - жен, 25-43% - муж); +
Нарушение локальной сократимости: нет +
Межжелудочковая перегородка: не утолщена ТМЖП = 1,0 см (N=0.6-0.9см - жен, N=0.6-1.0см - муж); +
Задняя стенка левого желудочка: не утолщена ТЗСЛЖ = 1,0 см (N=0.6-0.9см - жен, N=0.6-1.0см - муж) , ММЛЖ(по ASE) = 220 г [N до 162г(ж), до 224г(м)]. +
Аортальный клапан: створки не уплотнены Амплитуда раскрытия: нормальная АК = 2,0 см (N>=1.5 см);
Митральный клапан: створки не уплотнены противофаза: есть +
Трикуспидальный клапан: створки не уплотнены противофаза: есть +
Правое предсердие: расширено значительно 5,4 х5,1 см (N до 4,9х3,6 см); Объем ПП = 63 мл
Правый желудочек: расширен ПЗР = 4,3 см (N до 2,9 см); апикально = 5,5 см (N до 4,2 см); +
Нижняя полая вена: расширена 2,5 /2,0 коллабирует +
Признаки легочной гипертензии: есть СДЛА = 48-50 мм рт. ст (N до 30 мм рт. ст); мГДсТК = 38-39 мм рт.ст.; +
Признаки обструкции ВТЛЖ: нет
Признаки недостаточности клапанов: митрального 1 ст. трикуспидального 2-3 ст. vena contracta 1,4 см; легочного 2 ст. степень регургитации: умеренно-выраженная +
Признаки стеноза клапана: нет +
Трансмитральный поток: рестриктивный +
Диастолическая функция миокарда ЛЖ: нарушена , Е/A МК 3,4 ; ТМД: Em = 3 (N > 10 см/с) , Ems= 4 (N > 8 см/с) Em/Am= (N > 1)
*Заключение:* Аорта несколько уплотнена, не расширена в восходящем отделе. Дилатация всех камер сердца. На фоне диффузного поражения миокарда выраженное снижение глобальной сократительной сократительной способности миокарда. Гипертрофии миокарда не выявлено. Нарушения диастолической функции левого желудочка по рестриктивному типу. Легочная гипертензия II степени. Трикуспидальная регургитация 3 степени. Жидкости в полости перикарда не выявлено.
Рентгенография органов грудной клетки
Легочные поля без очаговых и инфильтративных полей, реберно диафрагмальные синусы свободны, тень сердца значительно расширена в поперечнике, больше влево.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Дилятационная кардиомиопатия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение уровня натрийуретических гормонов; общий и биохимический анализ крови (калий, натрий, креатинин, глюкоза, липидный профиль и печеночные ферменты)
- определение уровня натрийуретических гормонов
Натрийуретические гормоны - биологические маркеры ХСН, показатели которых также используются для контроля эффективности лечения. Нормальный уровень натрийуретических гормонов у не леченных больных практически позволяет исключить поражение сердца, что делает диагноз ХСН маловероятным. Уровни N-концевого пропептида натриуретического гормона В-типа (NT-proBNP) <300 пг/мл и <100 пг/мл для мозгового натрийуретического пептида (BNP) являются “отрезными” для исключения диагноза СН у больных с острым началом симптомов. При постепенном (не остром) дебюте симптомов заболевания, значенияNT-proBNPиBNPниже 125 пг/мл и 35 пг/мл соответственно свидетельствуют об отсутствии ХСН, что подразумевает продолжение поиска экстракардиальной патологии.
(1) - общий и биохимический анализ крови (калий, натрий, креатинин, глюкоза, липидный профиль и печеночные ферменты)
Лабораторное обследование включает:
Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общего анализа крови (исключение анемии, оценка уровня тромбоцитов, лейкоцитов), определение уровня электролитов (калий, натрий), креатинина и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), глюкозы, HbA1c, липидного профиля и печеночных ферментов, общего (клинического) анализа мочи
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эхокардиографию; рентгенографию органов грудной клетки; электрокардиограмму
- эхокардиографию
Современное понятие ЭхоКГ включает в себя ультразвуковое исследование сердца с применением комплекса традиционных и новых технологий: одномерный, двумерный и трехмерный режимы сканирования, импульсно-, непрерывно-волновая, цветовая и тканевая миокардиальная допплерография (ТМД). ЭХОКГ позволяет получить информацию об анатомии (объемы, геометрия, масса и т.д.) и функциональном состоянии сердца (глобальная и региональная сократимость ЛЖ и ПЖ, функция клапанов, легочная гипертензия и т.д.)
(1) - рентгенографию органов грудной клетки
Выполнение рентгенографии органов грудной клетки рекомендуется для оценки кардиоторакального индекса (кардиомегалия кардио-торакальный индекс (КТИ)>50%), исключения нарушений легочной гемодинамики (венозная, артериальная легочная гипертензия), выпота в синусах, отека легких, а также с целью выявления заболеваний легких.
(1) - электрокардиограмму
Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной ЭКГ с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности QRS, наличия нарушений АВ и желудочковой проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), блокад правой ножки пучка Гиса (БПНПГ), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Дилятационная кардиомиопатия
- Дилятационная кардиомиопатия
ДКМП - Клиническая форма, характеризующаяся развитием дилатации и нарушением сократительной функции левого или обоих желудочков, которые не могут быть объяснены ишемической болезнью сердца или повышенной нагрузкой.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IIА
- IIА
Нарушение гемодинамики выражено умеренно, отмечается нарушение функции какого-либо отдела сердца (право- или левожелудочковая недостаточность).
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III
- III
Явное ограничение физической активности. Комфортное состояние в покое, но меньшая, чем обычно физическая активность вызывает чрезмерную одышку, утомляемость или сердцебиение.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инфекционный
- инфекционный
Этиология миокардитов самая разнообразная. Он может быть вирусным (аденовирус (А1,2,3,5), пикорнавирус (Коксаки вирус А/В, эховирус), цитомегаловирус, эритровирусы (парвовирус В19 (PVB19)), вирус гепатита С, вирус гриппа (1,2), вирус иммунодефицита человека, вирус герпеса (вирус Эпштейн - Барр, герпес вирусы 1,2,6 типа), смешанные инфекции), бактериальным, грибковым, протозойным, паразитарным, токсическим, аллергическим, аутоиммунным. Вирусы являются наиболее частым этиологическим фактором, вызывающим миокардит. В таблице 2 представлены основные этиологические факторы миокардитов.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
Два крупных рандомизированных исследования (CONSENSUS и SOLVD-Лечебная ветвь), также как мета-анализ менее крупных исследований убедительно доказали, что иАПФ увеличивают выживаемость, снижают количество госпитализаций, улучшают ФК и качество жизни пациентов ХСН независимо от тяжести клинических проявлений заболевания. Результаты трех других крупных рандомизированных исследований (SAVE, AIRE, TRACE) продемонстрировали дополнительную эффективность иАПФ и снижение смертности у больных с наличием систолической дисфункции ЛЖ/симптомами ХСН после перенесенного острого инфаркта миокарда (ОИМ). В свою очередь, исследование ATLAS показало, что лечение больных высокими дозами иАПФ имеет преимущество перед терапией низкими дозами и снижает риск смерти/госпитализации при длительном применении у пациентов с ХСН. Кроме того, в клиническом испытании SOLVD-Профилактическая ветвь было показано, что иАПФ могут отсрочить или предотвратить развитие симптомов ХСН у больных с бессимптомной дисфункцией ЛЖ.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД)
- имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД)
Имплантация ИКД рекомендуется больным с целью первичной профилактики ВСС при неишемической систолической дисфункцией ЛЖ, ФВ ЛЖ < 35, ФК II-III, и прогнозе выживаемости > 1 года при хорошем функциональном статусе пациента.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трансплантацию сердца
- трансплантацию сердца
Трансплантация сердца является методом лечения больных в конечной стадии сердечной недостаточности.
Национальные клинические рекомендации «ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА», 2013г, стр. 10
http://transpl.ru/images/cms/data/pdf/nacional_nye_klinicheskie_rekomendacii_po_transplantacii_serdca.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: статинов
- статинов
Польза от применения статинов у пациентов с ХСН не доказана. ИсследованияCORONAиGISSI-HF, в которых наблюдались больные ХСНII-IVФК, ишемической и не ишемической этиологии, с ФВ ЛЖ ≤ 40%, находящиеся на стандартной терапииβ-АБ, ИАПФ/БРА и антагонистами МКР не выявили дополнительного влияния розувастатина на прогноз [134,135]. В то же время, лечение розувастатином больных ХСН было относительно безопасно. Поэтому, в том случае, если лечение статином было назначено пациенту с ИБС до развития симптомов ХСН, терапия статином может быть продолжена.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: регулярные физические аэробные нагрузки для снижения риска госпитализаций по поводу ХСН
- регулярные физические аэробные нагрузки для снижения риска госпитализаций по поводу ХСН
Пациентам с ХСН со сниженной ФВ рекомендуются регулярные физические аэробные нагрузки для снижения риска госпитализаций по поводу ХСН
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: магнитно-резонансную томографию сердца (МРТ)
- магнитно-резонансную томографию сердца (МРТ)
МРТ рекомендуется как высокоинформативный метод в выявлении ишемии, воспаления, жизнеспособности, как метод выбора у пациентов с пороками сердца, как информативная методика и у пациентов с кардиомиопатиями, аритмиями, опухолями.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)