Генетика - кейс 34 — задача № 34

Правильные ответы: УЗИ органов брюшной полости и почек; ЭЭГ; МРТ головного мозга

• УЗИ органов брюшной полости и почек

  Увеличение печени. Печень при пальпации {plus} 2 см

• ЭЭГ

  Комментарии: «Золотой стандарт» диагностики судорожных приступов — ЭЭГ.
  
  ЭЭГ позволяет дифференцировать эпилептический и неэпилептический характер приступа и определить его локализацию и генерализацию. ЭЭГ проводят в стандартном режиме, при необходимости выполняют видеомониторирование (дневное или ночное), ЭЭГ с депривацией сна.
  
  Геппе Н.А. Детские болезни. Раздел 13.6.Судорожный синдром
  
  (1)
  
  Комментарии: Диагностику эпилепсии и эпилептического синдрома в соответствии с классификацией следует проводить на основании анамнеза и физикального обследования, данных ЭЭГ, включая видео-ЭЭГ мониторинг при необходимости, с учетом данных нейровизуализации (КТ, МРТ).
  
  Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
  
  Комментарии:электроэнцефалографическое исследование — основной электрофизиологический метод, используемый в диагностике эпилепсии. Целью ЭЭГ- исследования при эпилепсии является выявление типичных (специфических) электрофизиологических признаков, соответствующих той или иной форме болезни []. При некоторых формах эпилепсии у детей, когда данные обычного ЭЭГ-исследования оказываются недостаточно информативными, показано проведение видео-ЭЭГ-мониторинга в период бодрствования и сна (продолжительная регистрация ЭЭГ с одновременной видеозаписью в течение 1,5–24 часов). При интериктальном ЭЭГ- мониторинге чаще выявляется паттерн “угнетение/вспышка, который становится более отчетливым в период сна (фаза глубокого сна). Могут выявляться: гипсаритмия, генерализованная пик-волновая или полипик-волновая активность, фокальные и мультифокальные пики, острые волны.
  
  https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_epil/[Клинические рекомендации.
  Последствия перинатального поражения центральной нервной системы с эпилепсией., 2016 г]
  
  (1)

• МРТ головного мозга

  МРТ головного мозга позволяет оценить возможное наличие органической причины судорог
  
  Комментарии: Диагностику эпилепсии и эпилептического синдрома в соответствии с классификацией следует проводить на основании анамнеза и физикального обследования, данных ЭЭГ, включая видео-ЭЭГ мониторинг при необходимости, с учетом данных нейровизуализации (КТ, МРТ).
  
  Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
  
  Комментарии: МРТ проводится с целью выявления структурных аномалий головного мозга. Диффузионное МРТ-исследование — один из новых видов МРТ-определения «каналов» белого вещества в глубоких слоях мозга (их обнаружение позволяет предотвратить развитие неврологического дефицита при нейрохирургическом вмешательстве). Функциональное МРТ-исследование (фМРТ) — прогрессивный метод нейровизуализации, определяющий функционально значимые участки мозга (речевые центры и моторные зоны), являющиеся индивидуальными для каждого пациента.
  
  Даже при идиопатических генерализованных эпилепсиях, обычно не сопровождающихся патологическими изменениями при МРТ-исследовании, фМРТ позволяет в ряде случаев обнаружить структурные и/или функциональные аномалии.
  
  https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_epil/[Клинические рекомендации.
  Последствия перинатального поражения центральной нервной системы с эпилепсией, 2016 г]
  
  (1)

Правильные ответы: биохимический анализ крови методом тандемной масс-спектрометрии; клинический биохимический анализ крови; оценка уровня лактата в крови

• биохимический анализ крови методом тандемной масс-спектрометрии

  Комментарии: Показания для применения биохимических методов диагностики у новорождённых: нарушения сознания, судороги, нарушения ритма дыхания, мышечная гипотония, нарушения вскармливания, желтуха, специфический запах мочи и пота, метаболический ацидоз с дефицитом оснований, гипогликемия. У детей более старшего возраста биохимические методы используют во всех случаях подозрения на НБО (задержка физического и умственного развития, потеря приобретённых функций, увеличение размеров внутренних органов), а также при клинической картине, специфичной для определённого заболевания.
  
  Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.П. Бочкова, акад. РАМН Е.К.Гинтера, акад. РАМН В.П.Пузырева. – М.:ГЭОТАР-Медиа. 2012.-936 с., с. 438-439; с.441.

• клинический биохимический анализ крови

  У ребёнка при осмотре выявлено увеличение печени при пальпации ( {plus} 2 см из под края рёберной дуги), по данным УЗИ обнаружены гепатоспленомегалия, увеличение желчного пузыря, реактивные изменения поджелудочной железы, увеличение почек.
  
  Ряд наследственных болезней, преимущественно обусловленных нарушениями обмена или функционирования клеточных органелл (например, тирозинемия, цистиноз, галактоземия и др. (см.Клинические рекомендации)) сопровождаются нарушением работы печени и почек.
  
  Также следует учитывать, что ребёнок принимает противосудорожные препараты.
  
  Комментарии: Биохимический анализ крови (показатели билирубина, мочевины, креатинина) позволяет уточнить функциональное состояние печени и почек.
  
  Хронический пиелонефрит у взрослых. Клинические рекомендации МЗ РФ, 2016г.
  
  (1)
  
  Комментарии:оценивается функция печени на фоне приема противоэпилептических препаратов.
  
  Последствия перинатального поражения центральной нервной системы с эпилепсией. Клинические рекомендации МЗ РФ, 2016г.
  
  (1)
  
  Комментарии: Изменения показателей биохимического анализа крови свидетельствует о развитии осложнений (гепатит, дисфункции билиарного тракта, панкреатит). Повышение АЛТ и АСТ указывает на синдром цитолиза при реактивном поражении печени, ………; повышение щелочной фосфатазы, билирубина характерно для холестатического синдрома; повышение С-реактивного белка указывает на воспалительные изменения.
  
  Аскаридоз у детей. Клинические рекомендации МЗ РФ, 2014г.
  
  (1)

• оценка уровня лактата в крови

  Сочетание таких симптомов как мышечная гипотония, судороги, постепенная утрата моторных и речевых навыков, вялая фотореакция на свет, гипомимия, нарушение глотания, увеличение печени приводит к необходимости исключения митохондриальной патологии, маркёром которой является повышение лактата в крови и нарушение соотношения лактат/пируват
  
  Комментарии: Митохондриальные заболевания характеризуются значительным разнообразием клинических проявлений. Описаны различные сочетания следующих клинических признаков: …..симптомы поражения нервной системы (судороги, атаксия, изменение мышечного тонуса, … печёночная недостаточность…)…
  
  Основыне биохимические маркеры митохондриальных заболеваний следующие: увеличение концентрации лактата в крови – лактат-ацидоз, ……
  
  Генетика. Учебник для вузов/Под.ред. академ.РАМН В.И. Иванова. - М.: ИКЦ«Академкнига», 2006,2007 - 639 с.:ил., стр. 482-483
  
  Комментарии: К распространённым симптомам, которые возникают у большинства пациентов с БДЦМ (болезнями дыхательной цепи митохондрий), относят: мышечную слабость, … миопатию лицевой мускулатуры, .. задержку(регресс моторного развития), атаксию, бульбарный синдром,… снижение остроты зрения, … лактат-ацидоз.
  
  Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.П. Бочкова, акад. РАМН Е.К.Гинтера, акад. РАМН В.П.Пузырева. – М.:ГЭОТАР-Медиа. 2012.-936 с., стр. 505-506

Правильный ответ: офтальмолога

• офтальмолога

  У ребёнка отмечается вялая фотореакция на свет, что свидетельствует о патологии органа зрения. Для уточнения наличия и/или причины поражения органа зрения, проведения дифференциальной диагностики у ребёнка с неврологической симптоматикой (регрессом развития, судорогами) целесообразна консультация офтальмолога.
  
  Поражение органа зрения встречается и может быть одним из признаков или даже первым симптомом при ряде наследственных нейродегенеративных заболеваний, нарушениях обмена веществ и болезнях, обусловленных нарушением работы клеточных органелл (например, нейрональный цероидный липофусцинозы, болезнь Вильсона-Коновалова, цистиноз, болезнь Тея-Сакса и др.). Некоторые наследственные болезни накопления, характеризующиеся неврологическими и зрительными нарушениями представлены в комментарии ниже.
  
  Комментарии: Болезни накопления представлены рядом заболеваний, при которых выявляется характерный набор синдромов в виде эпилептических припадков, деменции, миоклонуса и некоторых неврологических и других проявлений. Многие из этих болезней начинаются в младенческом или детском возрасте.
  
  * Болезнь Лафоры - редкое заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. Заболевание дебютирует в 6-19 лет. Характерны генерализованные тонико-клонические эпилептические приступы, которые нередко сочетаются с парциальными затылочными пароксизмами в виде простых зрительных галлюцинаций, появления скотом или более сложных зрительных расстройств. Зрительные пароксизмы - характерный признак болезни Лафоры, у 50% пациентов они возникают уже на ранних стадиях заболевания. Вскоре развивается тяжелый миоклонический синдром, который нередко затушевывает присоединившуюся атаксию. Описана транзиторная корковая слепота. В терминальной стадии развивается тяжелая деменция, больные прикованы к постели. На ЭЭГ - эпилептическая активность в виде комплексов «спайк-медленная волна» и «полиспайк-медленная волна», особенно в затылочных областях. В диагностике большое значение придают обнаружению телец Лафоры в биоптате кожи в области предплечья (при световой микроскопии). Летальный исход наступает через несколько лет от начала болезни.
  
  * GM2-ганглиозидоз (болезнь Тея-Сакса) наследуется по аутосомно-рецессивному типу и дебютирует на 1-м году жизни с задержки психического развития, в неврологическом статусе выявляют прогрессирующую генерализованную гипотонию, слепоту, утрату всех произвольных движений. Гипотония сменяется спастичностью и описто-тонусом, развиваются эпилептические генерализованные и парциальные миоклонические приступы, гелолепсия. При осмотре глазного дна выявляют симптом «вишневой косточки». Больные умирают на 2-3-м году жизни.
  
  * Цероидный липофусциноз характеризуется отложением липопигментов в ЦНС, гепатоцитах, сердечной мышце, сетчатке. Выделяют несколько типов цероидного липофусциноза: инфантильный, поздний инфантильный, ранний ювенильный (или промежуточный), ювенильный, взрослых. При всех вариантах центральным проявлением становится прогрессирующая миоклонус-эпилепсия. Электронная микроскопия кожи и лимфоцитов выявляет характерные профили в виде «отпечатков пальцев».
  
  * Сиалидоз.
  
  Миоклонус с «вишневой косточкой» относится к сиалидозу I типа. В основе заболевания лежит дефицит нейраминидазы (тип наследования - аутосомно-рецессивный). Заболевание начинается между 8 и 15 годами. Основные симптомы: нарушения зрения, миоклонии и генерализованные эпилептические приступы. Миоклонус наблюдают в покое, он усиливается при произвольных движениях и прикосновении. Сенсорная стимуляция провоцирует развитие массивных билатеральных миоклоний. Наиболее типичным симптомом является миоклонус мимической мускулатуры: спонтанный, нерегулярный, с преимущественной локализацией вокруг рта. Лицевой миоклонус сохраняется во время сна. Характерна атаксия. На глазном дне - симптом «вишневой косточки», иногда - помутнение стекловидного тела. Течение прогрессирующее. На ЭЭГ - комплексы «спайк-медленная волна», совпадающие с генерализованными миоклониями.
  
  Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4 (Экстрапирамидные синдромы. Симптоматический миоклонус)
  
  (1)

Правильный ответ: наследственных нейродегенеративных заболеваний

• наследственных нейродегенеративных заболеваний

  Комментарии: Наследственные дегенеративные заболевания - гетерогенная группа прогрессирующих заболеваний, возникающих в любом возрасте и характеризующихся развитием неврологических нарушений, иногда в сочетании с поражением других органов и систем. С топографической точки зрения наследственные дегенеративные заболевания можно разделить на следующие группы/категории:
  
  * с преимущественным поражением серого вещества головного мозга (базальных ганглиев);
  
  * с преимущественным поражением коры головного мозга;
  
  * с преимущественным поражением ствола головного мозга;
  
  * с преимущественным поражением мозжечка;
  
  * с преимущественным поражением спинного мозга.
  
  Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4
  
  (1)
  
  Комментарии:
  
  * Наследственные нейродегенеративные заболевания.
  
  -- Х-сцепленные рецессивные заболевания (дистония-паркинсонизм, сцепленные с Х-хромосомой, болезнь Мерцбахера-Пелицеуса).
  
  -- Аутосомно-доминантные заболевания (дистония-паркинсонизм с быстрым началом, ювенильный паркинсонизм, болезни Гентингтона, Мачадо-Джозефа, дентато-рубро- паллидо-льюисова атрофия, другие спиноцеребеллярные дегенерации).
  
  -- Аутосомно-рецессивные заболевания (болезни Вильсона-Коновалова, Нимана-Пика, GM1- и GM2-ганглиозидозы, метахроматическая лейкодистрофия, болезнь Леша-Найхана, гомоцистинурия, глутаровая ацидемия, болезнь Хартнапа, атаксия- телеангиэктазия, болезнь Галлервордена-Шпатца, ювенильный цероидный липофусциноз, нейроаканцитоз и др.).
  
  -- Вероятно, аутосомно-рецессивные заболевания (семейная кальцификация базальных ганглиев, болезнь Ретта).
  
  -- Митохондриальные болезни (болезни Ли, Лебера, другие митохондриальные энцефалопатии).
  
  -- Заболевания, протекающие с синдромом паркинсонизма (болезнь Паркинсона, прогрессирующий надъядерный паралич, множественная системная атрофия, кортико-базальная дегенерация).
  
  Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4 (Экстрапирамидные синдромы. Дистония. Классификация и этиология)
  
  (2)

Правильный ответ: нейрональный цероидный липофусциноз

• нейрональный цероидный липофусциноз

  Данный диагноз можно предполагать на основании прогрессирующего характера течения заболевания, изменений на МРТ и глазном дне у ребёнка с симптоматической эпилепсией, потерей ранее приобретённых навыков, резкой задержкой психомоторного развития, синдромом мышечной гипотонии, атаксией
  
  Комментарии: в зависимости от возраста манифестации НЦЛ 2 типа подразделяют на три формы: врожденную, позднюю младенческую, юношескую формы. Классическая форма поздней младенческой формы НЦЛ широко распространена во всем мире, но с наибольшей частотой в западной Финляндии. Обычно первые симптомы появляются в возрасте от двух до четырех лет. Манифестными симптомами являются генерализованные тонико-клонические приступы, задержка речевого развития, атаксия. По мере развития заболевания присоединяются другие типы эпилептических приступов (миоклонические, парциальные, диалептические). Вслед за развитием эпилептических приступов развиваются интеллектуальные нарушения, и происходит утрата ранее приобретенных двигательных навыков. Часто у пациентов наблюдаются атаксия, мышечная гипотония, дизартрия. Зрительные нарушения, как правило, присоединяются позднее и прогрессируют очень медленно. Мышечная гипотония сменяется спастичностью, формируются сгибательные контрактуры конечностей, формируется псевдобульбарный синдром.
  
  Нейрональный цероидный липофусциноз 2 тип
  
  http://www.rare-diseases.ru/rare-diseases/encyclopediadiseases/96-2

Правильный ответ: исследование активности ферментов пальмитоил тиоэстеразы 1 и трипептидил пептидазы 1 в лейкоцитах крови

• исследование активности ферментов пальмитоил тиоэстеразы 1 и трипептидил пептидазы 1 в лейкоцитах крови

  Диагностика: основными методами подтверждения диагноза НЦЛ 2 типа являются определение активности ферментов в лейкоцитах крови или культуре клеток кожных фибробластов, молекулярно-генетические наследования, исследования биоптатов при электронной микроскопии
  
  Нейрональный цероидный липофусциноз 2 тип
  
  http://www.rare-diseases.ru/rare-diseases/encyclopediadiseases/96-2

Правильный ответ: секвенирование клинического (или полного) экзома методом NGS

• секвенирование клинического (или полного) экзома методом NGS

  Комментарии: Нейрональный цероидный липофусциноз (NCL) представляет собой группу тяжелых аутосомно-рецессивных наследованных заболеваний, характеризующихся нейродегенерацией, судорогами и прогрессирующей слепотой. Нейрональный цероидный липофусциноз является наиболее распространенным проявлением нейродегенеративных заболеваний у детей и в настоящее время неизлечим. Выявлено более 440 генетических вариантов в 13 генах-кандидатах, ответственных за развитие данной группы заболеваний.
  
  Внутри группы нейрональных цероидных липофусцинозов поздняя инфантильная форма является наиболее гетерогенной. Классический тип - поздний инфантильный LINCL вызван мутацией в гене _TPP1_ ( _CLN2_, OMIM:* ​​204500). Кроме того, сегодня признаются несколько вариантов форм. Вариантные формы LINCL (vLINCL) связаны по меньшей мере с четырьмя генами: _CLN5_ (ОMIM:* 256731 ), _CLN6_ (ОMIM:* 601780 ), _CLN7_ (ОMIM:* 610951 ), _CLN8_ (ОMIM:* 600143 ).
  
  http://www.ucl.ac.uk/ncl/SummaryTableMay2015.htm
  
  http://www.ucl.ac.uk/ncl/mutation.shtml
  
  https://bmcmedgenet.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12881-018-0669-7
  
  Комментарии: основными методами подтверждения диагноза НЦЛ 2 типа являются определение активности ферментов в лейкоцитах крови или культуре клеток кожных фибробластов, молекулярно-генетические наследования, исследования биоптатов при электронной микроскопии.
  
  http://www.rare-diseases.ru/rare-diseases/encyclopediadiseases/96-2
  
  Комментарии: Учитывая генетическую гетерогенность нейродегенративных заболеваний при перекрывании клинических симптомов, а также гетерогенность нейрональных цероидных липофусцинозов, для одновременного поиска мутаций во всех генах, ответственных за возникновение заболеваний генетически гетерогенных болезней, в том числе и этой группы, наиболее эффективным диагностическим методом является проведение клинического или полного секвенирования экзома методом NGS.
  
  Ребриков Д.В., Коростин Д.О., Шубина Е.С., Ильинский В.В.NGS. Высокопроизводительное секвенирование. — М.: Бином 2014. — 232 с. —
  ISBN 978-5-9963-1784-4
  
  (Раздел 12.1.Генетическое тестирование с использованием NGS, стр. 207-220)

Правильный ответ: обследовать пациента и его биологических родителей на наличие обнаруженной мутации методом секвенирования по Сенгеру

• обследовать пациента и его биологических родителей на наличие обнаруженной мутации методом секвенирования по Сенгеру

  Обследование родителей на наличие выявленной мутации необходимо для оценки роли выявленной нуклеотидной замены в этиологии заболевания ребёнка, а также для оценки повторного риска рождения больного ребёнка в семье.
  
  Комментарий: В настоящее время NGS зарегистрирован как научный метод исследования, поэтому для установления диагноза на молекулярно-генетическом уровне необходимо все находки подтверждать с помощью «золотого стандарта» - секвенирования по Сенгеру.
  
  http://med-gen.ru/about/Structure/sekvenirovanie-po-sengeru.php
  
  Комментарий: Обязательно проведение подтверждения результатов анализа NGS с помощью ортогональных методов для всех вариантов сиквенса, классифицированных как патогенные, вероятно патогенные и неопределенного значения для Менделевских заболеваний. Методы могут включать, но не ограничены: секвенирование таргетной области ДНК по Сенгеру, рестрикционный анализ, MLPA анализ, тестирование членов семьи пациента.
  
  О.П. Рыжкова, А.В. Поляков, М.Ю. Скоблов и др.
  Рекомендации для интерпретации данных, полученных методом Next Generation Sequencing (NGS), 2016 г., стр.22
  
  Комментарий: Все варианты нуклеотидной последовательности, указанные в заключении, должны быть подтверждены секвенированием по Сэнгеру или другой валидированной технологией.
  
  Рыжкова О.П., Кардымон О.Л., Прохорчук Е.Б. и др.
  Руководство по интерпретации данных последовательности ДНК человека, полученных методами массового параллельного секвенирования (MPS) (редакция 2018, версия 2), стр. 14– но это статья
  
  Комментарий: Проведение дополнительных анализов, таких как секвенирование по Сэнгеру для верификации выявленных вариантов, анализ ДНК родителей для установления цис-, транс- положения выявленных вариантов, вариантов de novo, родства и др.
  
  Рыжкова О.П., Кардымон О.Л., Прохорчук Е.Б. и др.
  Руководство по интерпретации данных последовательности ДНК человека, полученных методами массового параллельного секвенирования (MPS) (редакция 2018, версия 2), стр. 15– но это статья

Правильный ответ: Нейрональный цероидный липофусциноз, тип 2 (OMIM:* 300088)

• Нейрональный цероидный липофусциноз, тип 2 (OMIM:* 300088)

  Гомозиготные и компаунд гетерозиготные мутации в гене _TPP1_ (OMIM:* 607998 ) приводят к развитию нейронального цероидного липофусциноза 2 типа (OMIM:* 204500 ), характеристики которого совпадают с описанием клинической картины заболевания пациента

Правильный ответ: 25% независимо от пола

• 25% независимо от пола

  Тип наследования нейронального цероидного липофусциноза 2 типа (OMIM:* 300088 ) – аутосомно-рецессивный
  
  Комментарии: Аутосомно-рецессивный тип наследования характеризуется передачей заболевания от здоровых родителей детям с вероятностью 25%. При этом родители больных являются здоровыми гетерозиготными носителями мутаций в гене… В этом случае 25% риск возникновения заболевания отражает вероятность для потомков унаследовать мутантный ген от обоих родителей…
  
  Генетика. Учебник для вузов/Под.ред. академ.РАМН В.И. Иванова. - М.: ИКЦ«Академкнига», 2006,2007 - 639 с.:ил., стр. 453, стр. 455

Правильный ответ: возможна препаратом церлипоназой альфа

• возможна препаратом церлипоназой альфа

  В США и Европе зарегистрирован препарат «Бринейра» (Brineura, церлипоназа альфа (cerliponase alfa)) для ферментозаместительной терапии, представляющий собой рекомбинантную человеческую трипептидил пептидазу-1. Препарат предназначен для замедления прогрессирования симптомов заболевания. В России препарат пока не зарегистрирован.
  
  https://mosmedpreparaty.ru/news/4855

Правильный ответ: позволяет коррегировать противосудорожную терапию

• позволяет коррегировать противосудорожную терапию

  Лечение.….. Применяется симптоматическая терапия. Подбор антиэпилептических препаратов начинают с препаратов вальпроевой кислоты. Показана высокая эффективность Ламотриджина. Препаратом выбора также являются бензодиазепины, которые не только снижают частоту эпилептических приступов, но и улучшают мышечный тонус. Препаратами второй очереди являются антиэпилептические препараты нового поколения: Кеппра, Трилептал, Топамакс Препараты из группы карбамазепинов и фенитоин, в некоторых случаях, способствуют учащению приступов и общему клиническому ухудшению состояния. Препарат триксефенидил (Тrihexyphenydil) назначают для коррекции мышечного тонуса и снижения гиперсаливации. Также проводится нейрометаболическая, нейротрофическая терапия (витамины группы В, Е).
  
  Нейрональный цероидный липофусциноз 2 тип
  
  http://www.rare-diseases.ru/rare-diseases/encyclopediadiseases/96-2