Скорая медицинская помощь - кейс 86 — задача № 86
Пациент 52 года доставлен реанимационной бригадой скорой помощи.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 52 года доставлен реанимационной бригадой скорой помощи.
Жалобы
Активно не предъявляет ввиду тяжести состояния, жгучие боли за грудиной, чувство нехватки воздуха.
Анамнез заболевания
Полный сбор анамнеза не возможен ввиду тяжести состояния. Сегодня 10 часов назад возникли боли в грудной клетки, жгучего характера, иррадиирущие в левую руку, чувство нехватки воздуха, выраженная слабость, вызвал скорую медицинскую помощь (СМП), на догоспитальном этапе: Брилинта 180 мг, аспирин 500 мг, гепарин 5000 МЕ в/в.
Анамнез жизни
Инфаркт миокарда, ОНМК, сахарный диабет, язвенную болезнь отрицает.
Объективный статус
Положение вынужденное, с высоким изголовьем. Состояние тяжелое. Сознание оглушение.
Дыхание самостоятельное, аускультативно проводится во все отделы симметрично с обеих сторон, влажные хрипы в средне-нижних отделах, ЧД 24 в минуту. SpO2 78% (Fi02 40%)
По кардиомонитору ритм синусовый с ЧСС 110 уд/мин, элевация ST, АД 76 /40 мм. рт. ст.
Живот симметричный, подвздут, не напряжен, при пальпации мягкий, безболезненный.
Результаты лабораторной диагностики
Общий анализ крови и биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, калий, натрий, глюкоза, АЛТ, АСТ
| Параметр | Значение | Ед. измерения | Норма |
| Лейкоциты | 17.64 | х 109 кл/л | 4-9 |
| Гемоглобин | 171 | г/л | 120-140 |
| Гематокрит | 52.0 | % | 39-49 |
| Эритроциты | 5.7 | х 1012 кл/л | 4,3-5,5 |
| Тромбоциты | 349 | х 109 кл/л | 150-400 |
| Билирубин общий | 15.9 | мкмоль/л | 3,4–17,1 |
| Билирубин прямой | 3.5 | мкмоль/л | до 3,4 |
| Непрямой билирубин | 12.4 | мкмоль/л | до 13,7 |
| Мочевина | 5.7 | млмоль/л | 2,5—8,3 |
| Креатинин | 132 | мкмоль/л | 44-106 |
| АЛТ | 61 | Ед/л | 7—41 |
| ACT | 132 | Ед/л | 10—38 |
| Альфа-Амилаза | 68 | Ед/л | 25-125 |
| Белок общий | 72 | г/л | 65—85 |
| Натрий | 130 | ммоль/л | 135-148 |
| Калий | 3.1 | ммоль/л | 3,5-4.5 |
| Глюкоза | 16.0 | ммоль/л | 3,9-5,3 |
Исследование КОС и газового состава крови
| Параметр | Значение | Ед. измерения | Норма |
| рН | 7.119 | 7.35 - 7.45 | |
| рСО2 | 57.5 | мм рт. ст | 35,0 - 45,0 |
| РО2 | 23.8 | мм рт. ст | 80,0 - 100,0 |
| HCO3act | 17.2 | ммоль/л | 21.0 - 28.0 |
| BE (ecf) | -10.5 | ммоль/л | |
| O2 SAT | 39.2 | % | |
| Калий | 3.5 | ммоль/л | 3,5-4.5 |
| Натрий | 137 | ммоль/л | 135,0 – 148,0 |
| Кальций ионизиров. | 1.19 | ммоль/л | (1.12 - 1.32) |
| Lac | 5.5 | ммоль/л | 0,5-1,6 |
{nbsp}
Анализ венозной крови (FiO2=30%)
Коагулограмма
| Параметр | Значение | Ед. измерения | Норма |
| Протромбиновый индекс | 91.23 | % | (93.00 - 107.00) |
| МНО | 1.07 | (0.80 - 1.20) | |
| АЧТВ | >190 | сек | 24.0 - 35.0 |
Анализ на Тропонин I
Тропонин I = 3.190 нг/мл
Анализ на С-реактивный белок
СРБ 5 мг/мл (норма до 5)
Анализ на скорость оседания эритроцитов
20 мм/ч (норма до 17)
Результаты инструментального метода обследования
ЭКГ
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ОКС с подъемом ST
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование КОС и газового состава крови; общий анализ крови и биохимический анализы крови: мочевина, креатинин, калий, натрий, глюкоза, АЛТ, АСТ; коагулограмму; анализ на тропонин I
- исследование КОС и газового состава крови
Таблица 15-1. Лабораторные исследования при острой сердечной недостаточности
^a| Исследование a| Показание
a| Общий анализ крови, включая тромбоциты a| Во всех случаях
a| МНО a| Прием НАКГ, тяжелая сердечная недостаточность
a| D-димер a| При подозрении на тромбоэмболические осложнения
a| Мочевина, креатинин, трансаминазы, калий, натрий крови .3+a| Во всех случаях
a| Глюкоза крови
a| МВ-КФК, тропонинвы I или Т
a| Газы артериальной крови (определение показателей, характеризующих рО2, рСО2, рН и недостаток оснований) a| При тяжелой сердечной недостаточности или СД
a| МНУП или N-концевой предшественник МНУП a| При возможности
a| Анализ мочи a| Во всех случаях
{nbsp}
Дыхание кислородом проводят через носовые катетеры со скоростью 2–8 л/мин. Контролируют насыщение крови кислородом, измеряя сатурацию неинвазивно или оценивая показатели кислотно-основного состояния крови лабораторно.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1) - общий анализ крови и биохимический анализы крови: мочевина, креатинин, калий, натрий, глюкоза, АЛТ, АСТ
Таблица 15-1. Лабораторные исследования при острой сердечной недостаточности
^a| Исследование a| Показание
a| Общий анализ крови, включая тромбоциты a| Во всех случаях
a| МНО a| Прием НАКГ, тяжелая сердечная недостаточность
a| D-димер a| При подозрении на тромбоэмболические осложнения
a| Мочевина, креатинин, трансаминазы, калий, натрий крови .3+a| Во всех случаях
a| Глюкоза крови
a| МВ-КФК, тропонины I или Т
a| Газы артериальной крови (определение показателей, характеризующих рО2, рСО2, рН и недостаток оснований) a| При тяжелой сердечной недостаточности или СД
a| МНУП или N-концевой предшественник МНУП a| При возможности
a| Анализ мочи a| Во всех случаях
{nbsp}
Рекомендовано определять уровень гемоглобина, глюкозы, электролитов
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1)
(2)
(3) - коагулограмму
Таблица 15-1. Лабораторные исследования при острой сердечной недостаточности
^a| Исследование a| Показание
a| Общий анализ крови, включая тромбоциты a| Во всех случаях
a| МНО a| Прием НАКГ, тяжелая сердечная недостаточность
a| D-димер a| При подозрении на тромбоэмболические осложнения
a| Мочевина, креатинин, трансаминазы, калий, натрий крови .3+a| Во всех случаях
a| Глюкоза крови
a| МВ-КФК, тропонинвы I или Т
a| Газы артериальной крови (определение показателей, характеризующих рО2, рСО2, рН и недостаток оснований) a| При тяжелой сердечной недостаточности или СД
a| МНУП или N-концевой предшественник МНУП a| При возможности
a| Анализ мочи a| Во всех случаях
{nbsp}
Контроль коагулограммы необходим для назначения и контроля назначения антикоагулянтной терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1) - анализ на тропонин I
Таблица 15-1. Лабораторные исследования при острой сердечной недостаточности
^a| Исследование a| Показание
a| Общий анализ крови, включая тромбоциты a| Во всех случаях
a| МНО a| Прием НАКГ, тяжелая сердечная недостаточность
a| D-димер a| При подозрении на тромбоэмболические осложнения
a| Мочевина, креатинин, трансаминазы, калий, натрий крови .3+a| Во всех случаях
a| Глюкоза крови
a| МВ-КФК, тропонины I или Т
a| Газы артериальной крови (определение показателей, характеризующих рО2, рСО2, рН и недостаток оснований) a| При тяжелой сердечной недостаточности или СД
a| МНУП или N-концевой предшественник МНУП a| При возможности
a| Анализ мочи a| Во всех случаях
{nbsp}
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ЭКГ
- ЭКГ
Диагноз ИМпST основывается на симптомах, позволяющих предположить ишемию миокарда (в том числе устойчивая ангинозная боль), и изменениях поданным электрокардиограммы (ЭКГ) в 12-ти отведениях. Важной в постановке диагноза ИМпST является информация о наличии ИБС в анамнезе.
У всех пациентов с подозрением на ИМпST рекомендуется зарегистрировать ЭКГ в покое как в минимум в 12 стандартных отведениях.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ОКС с подъемом ST
- ОКС с подъемом ST
Острый коронарный синдром - любая группы клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Подъем сегмента ST, как правило, является следствием трансмуральной ишемии миокарда и возникает при развитии полной окклюзии магистральной коронарной артерии
Острый коронарный синдром со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ (ОКСпST) — недавно возникшие клинические признаки или симптомы ишемии миокарда в сочетании с наличием стойких (длительностью более 20 минут) подъемов сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кардиогенный
- кардиогенный
{nbsp}
Кардиогенный шок — жизнеугрожающее состояние, вызванное резким снижением сердечного выброса (СВ) и проявляющееся выраженной гипоперфузией органов и тканей и гипоксемией.
Основным клиническим признаком кардиогенного шока является стойкая гипотензия (САД ≤ 90 мм рт. ст.), рефрактерная к инфузионной терапии и сопровождающаяся признаками острой полиорганной недостаточности в результате гипоперфузии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: морфин
- морфин
Опиоиды внутривенно (морфин в дозе 4–10 мг), у пожилых пациентов необходимо развести на 10 мл раствора натрия хлорида и вводить дробно по 2–3 мл. При необходимости дополнительные дозы по 2 мг вводят с интервалом 5–15 мин до полного купирования боли.
Для устранения боли, с целью седации и снижения симпатической активности, приводящей к тахикардии и повышению АД, у пациентов с ИМпST рекомендуется внутривенное введение морфина
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клопидогрел 600
- клопидогрел 600
Если планируется первичное ЧКВ:
* ацетилсалициловая кислота внутрь в дозе 150–300 мг или внутривенно 80–150 мг, если прием внутрь невозможен;
* клопидогрел внутрь в дозе 600 мг (I, C). Если есть возможность, предпочтительнее прасугрель у не принимавших клопидогрел пациентов моложе 75 лет в дозе 60 мг (I, B) или тикагрелор в дозе 180 мг (I, B).
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обеспечить венозный доступ
- обеспечить венозный доступ
Лечение ОСН
Исключить или заподозрить ОКС (если имеется болевой синдром в грудной клетке, остро развившийся отек легких на фоне нормального или пониженного АД без пароксизмальных нарушений ритма, его вероятность значительно повышается). Крайне желательно проведение экспресс-теста на тропонин.
-- Пульсоксиметрия для определения и контроля за сатурацией О2.
-- Мониторинг АД и сердечного ритма.
-- Надежный доступ к периферической вене.
-- ЭКГ в 12 отведениях.
Необходимо сохранять надежный венозный доступ, обеспечить постоянное кардиомониторное и визуальное наблюдение, а также готовность к проведению реанимационных мероприятий в полном объеме
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 896 с. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-7735-9.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: брадикардия
- брадикардия
β-Блокаторы при отсутствии противопоказаний (брадикардии, гипотонии, сердечной недостаточности и др.): метопролол — при выраженной тахикардии предпочтительно внутривенно по 5 мг через каждые 5 мин 3 введения, затем через 15 мин внутрь таблетки в дозе 25–50 мг под контролем АД и ЧСС.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипотензией
- гипотензией
При САД более 110 мм рт. ст.: вазодилататоры (нитроглицерин) (B, 1{plus}) — начать инфузию со скоростью 10 мкг в минуту, в зависимости от эффекта и переносимости удваивать скорость каждые 10 мин. Обычно ускорение инфузии ограничивает гипотензия. Дозы более 100 мкг в минуту достигают редко. При позитивном ответе на терапию (уменьшение одышки и ЧСС, количества хрипов в легких, бледности и влажности кожных покровов, адекватный диурез — >100 мл/ч за первые 2 ч, улучшение SaO2) продолжают инфузию нитроглицерина и оксигенотерапию и доставляют пациента в стационар в положении лежа на носилках с поднятым изголовьем при продолжающемся в ходе транспортировки мониторинге АД и сердечного ритма.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: впервые возникшая полная блокада левой ножки пучка Гисса
- впервые возникшая полная блокада левой ножки пучка Гисса
Регистрация впервые (или предположительно впервые) выявленной полной блокады ЛНПГ у пациента с симптомами ишемии — основание расценить ее как проявление ОКС с подъемом сегмента ST.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Постинфарктная стенокардия — стенокардия, возникшая в первые 2 недели после инфаркта миокарда.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
Реперфузионная терапия для снижения риска смерти рекомендуется всем пациентам с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и длительностью симптомов менее 12 часов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)