Пульмонология - кейс 216 — задача № 216

Правильные ответы: клинический анализ крови; бактериоскопию мокроты и микробиологический посев мокроты с определением чувствительности к антибиотикам до введения первой дозы АБП; исследование С-реактивного белка

• клинический анализ крови

  Данные общего анализа крови не являются специфичными и не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз >10-12х109/л с повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение > 20, указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения <4х109/л, тромбоцитопения <100х109/л и гематокрит <30% являются неблагоприятными прогностическими признаками при ВП
  
  Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

• бактериоскопию мокроты и микробиологический посев мокроты с определением чувствительности к антибиотикам до введения первой дозы АБП

  Образец свободно отделяемой мокроты должен быть получен у всех пациентов с продуктивным кашлем в как можно более ранние сроки с момента госпитализации и до начала АБТ. При непродуктивном кашле может быть предпринята попытка получения индуцированной мокроты.
  
  Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

• исследование С-реактивного белка

  Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при ВП, его концентрация в сыворотке существенно выше у пациентов с пневмококковой и легионеллезной пневмонией в сравнении с ВП, вызванной респираторными вирусами и другими “атипичными” возбудителями
  
  Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

Правильные ответы: пульсоксиметрия; обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях

• пульсоксиметрия

  Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии
  
  Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

• обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях

  Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, их распространенности, локализации, наличия осложнений. Важное значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами, имеющими сходные с пневмонией клинические проявления
  
  Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: Внебольничная пневмония в нижней доле слева, вызванная Streptococcus pneumoniae, нетяжелое течение

• Внебольничная пневмония в нижней доле слева, вызванная Streptococcus pneumoniae, нетяжелое течение

  Диагноз выставлен на основании:
  
  - Жалоб: на кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, боли в левой половине грудной клетки, связанные с кашлем, дыханием, общую слабость
  
  - Анамнеза: острое начало заболевания с повышения температуры до фебрильных цифр
  
  - Объективного исследования: притупление легочного звука, ослабление везикулярного дыхания, мелкопузырчатые влажные хрипы, усиление бронхофонии над нижней долей слева. ЧДД 21 в мин.- Лабораторно-инструментальных методов обследования: в клиническом анализе крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ; в биохимическом анализе крови повышен уровень СРБ; рентгенологических данных – гомогенная инфильтрация слева в нижней доле
  
  Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 2.5 Критерии диагноза ВП
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: КТ органов грудной клетки

• КТ органов грудной клетки

  У части больных ВП рентгенологическая картина не типична или клинические проявления, сходные с пневмонией, обусловлены другим патологическим процессом. В этих случаях полезными могут быть другие методы лучевой диагностики, в первую очередь КТ органов грудной полости
  
  Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: CURB/CRB-65

• CURB/CRB-65

  Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65
  
  Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 2.6 Оценка тяжести ВП и прогноза
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: критерии IDSA/ATS или шкалу SMART-COP

• критерии IDSA/ATS или шкалу SMART-COP

  Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 2.6 Оценка тяжести ВП и прогноза
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: амоксициллин внутрь

• амоксициллин внутрь

  У пациентов с ВП, не нуждающихся в госпитализации, целесообразно назначение пероральных лекарственных форм АБП с высокой биодоступностью +
  Выбор препаратов для стартовой АБТ осуществляется эмпирически с учетом факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль АБР +
  АБП выбора у пациентов без сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ является амоксициллин, альтернативой - макролиды
  
  Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 3.3 Лечение амбулаторных пациентов
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: ингибитор-защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат и др.)

• ингибитор-защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат и др.)

  У пациентов с ВП, не нуждающихся в госпитализации, целесообразно назначение пероральных лекарственных форм АБП с высокой биодоступностью +
  Выбор препаратов для стартовой АБТ осуществляется эмпирически с учетом факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль АБР +
  АБП выбора у пациентов с сопутствующими заболеваниями и/или другими факторами риска инфицирования редкими и/или ПРВ являются ИЗП (амоксициллин/клавуланат и др.), альтернативными – РХ и цефдиторен (ЦФ III)
  
  Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 3.3 Лечение амбулаторных пациентов
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов ВП, в первую очередь одышки, в течение 48-72 часов после начала лечения

• снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов ВП, в первую очередь одышки, в течение 48-72 часов после начала лечения

  У всех пациентов через 48-72 ч после начала лечения необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима АБТ
  
  Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 3.3 Лечение амбулаторных пациентов
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: парентеральных

• парентеральных

  АБТ ВП у госпитализированных пациентов должна начинаться с парентеральных лекарственных форм; при тяжелой ВП необходимо внутривенное введение АБП
  
  Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 3.3 Лечение амбулаторных пациентов
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: вакцинация против пневмококка и гриппа

• вакцинация против пневмококка и гриппа

  Наиболее эффективными средствами профилактики ВП в настоящее время являются пневмококковые и гриппозные вакцины. С целью специфической профилактики пневмококковых инфекций, в том числе пневмококковой ВП у взрослых используются вакцины двух типов: 23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина (ППСВ23) и 13-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина (ПКВ13). Вакцинация против пневмококковой инфекции проводится круглогодично. Иммунизация пневмококковыми вакцинами рекомендуется всем пациентам с высоким риском развития пневмококковых инфекций.
  
  Раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: при наличии острой ДН с SрO2 < 90% и во всех случаях тяжелой внебольничной пневмонии

• при наличии острой ДН с SрO2 < 90% и во всех случаях тяжелой внебольничной пневмонии

  При наличии острой ДН с SрO2 < 90% по данным пульсоксиметрии и во всех случаях тяжелой ВП рекомендуется: Исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата.
  
  Федеральные клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 2. Диагностика
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)