Пульмонология - кейс 217 — задача № 217
Пациент В. 84 лет пришел на прием к участковому терапевту с жалобами.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент В. 84 лет пришел на прием к участковому терапевту с жалобами.
Жалобы
На одышку смешанного характера при умеренной физической нагрузке, постоянный кашель без отделения мокроты, боли ноющего характера в грудной клетке справа в нижних отделах, икоту, слабость, похудание.
Анамнез заболевания
* Рос и развивался нормально
* Профессия: художник
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, ангины.
* Наследственность: у матери – гипертоническая болезнь, отец умер от онкопатологии.
* Вредные привычки: курит (индекс курения 88 пачка/лет), алкоголь употребляет умеренно
* Аллергоанамнез: не отягощен
Анамнез жизни
Считает себя больным в течение нескольких месяцев, последние полгода беспокоит постоянный кашель, стал отмечать выраженную икоту в течение последних 2 недель, на фоне чего усилилась одышка.
Отмечает в течение последнего месяца общую слабость, ухудшение аппетита, похудание. Заболевание связывает с длительным стажем курением.
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Вес 51 кг, рост 176 см. ИМТ = 16,4 кг/м2. Температура 37,0°С. Сознание ясное. Память снижена. Эмоционально стабилен. Телосложение правильное нормостеническое. Кифосколиоз. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно, распределена равномерно. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, сыпи, расчесов нет. Отеков нет. Зев не гиперемирован. Миндалины не увеличены. Цианоза нет. Периферической лимфаденопатии нет.
Сердечно-сосудистая система ЧСС 70 уд./мин. АД справа/слева 120/80 мм рт. ст. Пульс 70 уд.\мин ритмичный. Пульсация на aa. dorsales pedes сохранена. Набухание и пульсация шейных вен нет, пульсация сонных артерий сохранена. Верхушечный толчок не пальпируется. Шумы сердца не выслушиваются
Дыхательная система. Легочный звук коробочный. Справа сзади ниже угла лопатки притупление перкуторного звука. ЧД 18 в мин, дыхание жесткое с удлиненным выдохом, справа ниже угла лопатки ослаблено, сухие свистящие хрипы по всем легочным полям при форсированном выдохе.
Система органов пищеварения. Ротовая полость санирована, язык розовый, корень языка обложен налетом. Живот обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Верхний край печени при перкуссии в 5 межреберье, нижний край печени при пальпации по краю реберной дуги (по lin. mediaclavicularis). Болезненность в точках желчного пузыря не определяется. При аускультации живота перистальтика выслушивается. Аускультация аорты и ее ветвей без особенностей
Результаты лабораторных исследований
Клинический анализ крови
Эритроциты 4.8 1012/л (4.1 - 5.1)
Гемоглобин 146 г/л (132 - 164)
Цветовой показатель 0.91 (0.85 - 1.05)
Гематокрит 42.8 % (40.0 - 48.0)
Тромбоциты 279 109/л (150 - 400)
Лейкоциты 7.7 109/л (4.0 - 8.8)
| относительные | абсолютные |
| Нейтрофилы 65.2 % (46.0 - 72.0) | 5.02> 109/л (2.20 - 4.80) |
| Лимфоциты 22.2 % (18.0 - 40.0) | 1.7 109/л (1.2 - 2.5) |
| Моноциты 10.1> % (0.0 - 9.0) | 0.78> 109/л (0.09 - 0.60) |
| Базофилы 0.2 % (0.0 - 1.0) | 0.015 109/л (0.000 - 0.065) |
| Эозинофилы 2.3 % (0.0 - 5.0) | 0.177 109/л (0.000 - 0.300) |
| Скорость оседания эритроцитов 28 мм/час (1 - 10) |
Биохимический анализ крови
| Название, мера измерения | Норма | Результат |
| Общий белок, г/литр | 60-85 | 70 |
| Альбумины, г/л | 35-50 | 38 |
| Фибриноген, г/л | 2-4 | 5,6 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 8,5-20,5 | 18 |
| Непрямой билирубин, мкмоль/л | 1-8 | 7 |
| Прямой билирубин, мкмоль/л | 1-20 | 11 |
| Аспартатаминотрансфераза, ед/л | < 31 | 29 |
| Аланинаминотрансфераза, ед/л | < 35 | 30 |
| (Гамма)-глутаминтрансфераза, ед/л | < 40 | 32 |
| Щелочная фосфатаза, ед/л | 30-110 | 84 |
| Триглицериды, моль/л | 0,4-1,8 | 1,6 |
| Холестерин, моль/л | 3,5-5,5 | 5,4 |
Коагулограмма
| Результат | Норма | АЧТВ, с |
| 26,8 | 24-34 | Протромбиновое время, с |
| 14,5 | 13-18 | Протромбиновый индекс |
| 104 | 76-130 | МНО |
| 1,05 | 0,85-1,15 | Тромбиновое время, с |
| 15,3 | 14-20 | Фибриноген, г/л |
| 5,2 | 1,8-4,0 |
Общий анализ мочи
| Количество | Результат | Норма |
| Цвет | Соломенно-желтый | От соломенного до янтарно-желтого |
| Прозрачность | Полная | Полная |
| Плотность | 1018 | 1010-1030 |
| рН | 6,0 | 5,0-7,0 |
| Белок | 0,01 | До 0,033 г/л |
| Глюкоза | 0 | Отсутствует |
| Эритроциты | 2 в п/зр | 1-2 в п/зр |
| Лейкоциты | 2-4 в п/зр | До 5 в п/зр |
| Эпителий | Плоский эпителий 1-2 кл/пз | Переходный и плоский - единичные клетки |
| Цилиндры | Отсутствует | Единичные гиалиновые в п/зр |
Посев мокроты с определением чувствительности к антибиотикам
В посеве мокроты выявлен Staphylococcus aureus 102
Результаты инструментальных методов исследования
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
{nbsp}
В нижней доле правого легкого на границе S9-S10 определяется неоднородное образование с четкими, лучистыми контурами, с тяжами к плевре с ее утолщением и к диафрагме.
КТ органов грудной клетки
{nbsp}
При спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки с последующим построением реформаций изображения (MPR, VR) и пересмотром изображения в условиях высокого разрешения определяется: В нижней доле правого легкого на границе S9-S10 определяется образование с довольно четкими, лучистыми контурами, максимальными размерами 5.2х6.3х5.5см, плотностью {plus}25{plus}30 HU, неоднородной структуры за счет включения мелких кальцинатов, а также участков пониженной плотности (до {plus}6{plus}7HU) с многочисленными тяжами к плевре с ее утолщением и к диафрагме. Просветы В9 и В10 входят в данное образование, просветы их далее не прослеживаются.
Вокруг описанного образования определяются три низкоплотных очага, размерами до 0.9см – вероятнее вторичного характера.
В S4 правого легкого определяется участок уплотнения легочной ткани неправильной звездчатой формы, размерами 2.1х1.9см – вероятнее, вторичные изменения.
В S10 левого легкого субплеврально определяется низкоплотный очаг, диаметром до 5 мм – фиброзного характера?
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Злокачественное новообразование нижней доли, бронхов или легкого/ Периферический рак н/доли правого легкого Т3 NX MX
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; клинический анализ крови; общий анализ мочи; коагулограмму
- биохимический анализ крови
Больным с подозрением на рак легкого рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи
Клинические рекомендации. Рак легкого. Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии, 2018
(1) - клинический анализ крови
Больным с подозрением на рак легкого рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи
Клинические рекомендации. Рак легкого. Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии, 2018
(1) - общий анализ мочи
Больным с подозрением на рак легкого рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи
Клинические рекомендации. Рак легкого. Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии, 2018
(1) - коагулограмму
Больным с подозрением на рак легкого рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи
Клинические рекомендации. Рак легкого. Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях; КТ органов грудной клетки
- рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях
Распространенное мнение о преимущественно шаровидной форме периферического РЛ относится к опухолям, диаметр которых превышает 3–4 см. Опухоль диаметром до 2 см чаще представляет собой полигональную тень в легочной паренхиме с неодинаковыми по протяженности сторонами, напоминая звездчатый рубец. Относительно редко опухоль с самого начала имеет овальную или округлую форму. Характерна нечеткость, как бы размытость контуров тени. Опухолевая инфильтрация окружающей легочной ткани приводит к образованию вокруг узла своеобразной лучистости — так называемой corona maligna.
Клинические рекомендации. Рак легкого. Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии, 2018
(1) - КТ органов грудной клетки
Метод КТ является основным в первичной диагностике местной распространенности опухолевого процесса в грудной клетке, при динамическом наблюдении после хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения. Это обусловлено высокой разрешающей способностью метода, позволяющего на ранних этапах выявить семиотические признаки злокачественности. Современные возможности КТ позволяют не только диагностировать центральный рак до появления симптомов нарушения вентиляции легочной ткани, но выявлять начальные его формы, включая перибронхиально (разветвленная, узловая) растущие опухоли. Информативность КТ в первичной диагностике центрального рака легкого сопоставима с таковой при фибробронхоскопии, превышая последнюю при перибронхиальном росте опухоли.
Клинические рекомендации. Рак легкого. Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронхоскопию с чрезбронхиальной биопсией легкого
- бронхоскопию с чрезбронхиальной биопсией легкого
Бронхологическое исследование относят к основным и обязательным методам диагностики рака легкого. Оно позволяет не только визуально исследовать гортань, трахею и все бронхи, непосредственно увидеть локализацию опухоли, определить границы ее распространения, косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения, но и произвести биопсию для гистологического исследования, получить материал (браш-биопсия, мазки-отпечатки, соскоб или смыв из бронхиального дерева) для цитологического изучения, т.е. морфологически подтвердить диагноз и уточнить гистологическую структуру опухоли.
Клинические рекомендации. Рак легкого. Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Злокачественное новообразование нижней доли, бронхов или легкого/ Периферический рак н/доли правого легкого Т3 NX MX
- Злокачественное новообразование нижней доли, бронхов или легкого/ Периферический рак н/доли правого легкого Т3 NX MX
Диагноз поставлен на основании клинико – анамнестических данных (постепенное начало, длительный стаж курения, проф. вредность – контакт с красками), характерной клинической картины (постоянный кашель, усиление одышки, общая слабость, ухудшение аппетита, похудание), повышение СОЭ, на основании рентгенологических и КТ данных (В нижней доле правого легкого определяется образование с довольно четкими, лучистыми контурами, неоднородной структуры за счет включения мелких кальцинатов, а также участков пониженной плотности с многочисленными тяжами к плевре с ее утолщением и к диафрагме. Просветы В9 и В10 входят в данное образование, просветы их далее не прослеживаются).
Клинические рекомендации. Рак легкого. Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии, 2018
(1)
Стадия заболевания определяется по следующим критериям:
* Т3— размер опухоли превышает 7 см, либо опухоль может быть любого размера, при этом переходит на:
[circle]
** грудную стенку;
** диафрагму;
** диафрагмальный нерв;
** медиастинальную плевру;
** париетальный листок перикарда;
** может поражать главный бронх,
** распространяется менее чем на 2 см от карины
** обтурационный ателектаз или обструктивный пневмонит всего легкого.
Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах
* Nx— нельзя оценить;
Символ М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов
* MX— нет оценки;
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диафрагму
- диафрагму
Типичным является распространения опухоли на лёгочную ткань, окружающие органы и структуры (средостение, плевра, грудная стенка, диафрагма, внутригрудные лимфатические узлы).
Клинические рекомендации. Рак легкого. Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии, 2018
(1)
Симптом икоты указывает на вовлечение диафрагмы или диафрагмального нерва.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургический
- хирургический
Основным методом лечения рака легкого является хирургический. Объем операции определяется распространенностью опухолевого процесса, функциональным состояние пациента. Радикальную операцию удается выполнить только у 10–20% всех заболевших. 5-летняя выживаемость при всех формах рака легкого составляет 20–25%.
Клинические рекомендации. Рак легкого. Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: удаление или резекцию органа с регионарными лимфатическими узлами
- удаление или резекцию органа с регионарными лимфатическими узлами
Хирургическое лечение больных раком легкого подразумевает удаление органа (пневмонэктомия) или его анатомическую (билобэктомия, лобэктомия, сегментэктомия) и неанатомическую (сублобарную) резекцию с очагом болезни, внутрилегочными, корневыми и средостенными лимфатическими узлами. Медиастинальная лимфодиссекция (удаление клетчатки с лимфатическими узлами регионарных зон метастазирования) является обязательным этапом операции независимоот объема удаляемой легочной ткани. Смыслом медиастинальной лимфодиссекции является превентивное удаление клетчатки и лимфоузлов средостения. Операция должна выполняться острым путем. Стандартным объемом операции на лимфатических путях средостения следует считать систематическую медиастинальную ипсилатеральную лимфодиссекцию выполняемую вне зависимости от объема удаления легочной паренхимы и величины лимфатических лимфоузлов.
Клинические рекомендации. Рак легкого. Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: удаление пораженного органа или его резекцию в пределах здоровых тканей с клетчаткой и лимфатическими узлами зон регионарного метастазирования
- удаление пораженного органа или его резекцию в пределах здоровых тканей с клетчаткой и лимфатическими узлами зон регионарного метастазирования
Выбор объема и характера операции зависит от локализации и распространенности первичной опухоли, ее отношения к окружающим органам и структурам, состояния внутригрудных лимфатических узлов. Под радикальной операцией (R0) следует подразумевать удаление пораженного органа или его резекцию в пределах здоровых тканей с клетчаткой и лимфатическими узлами зон регионарного метастазирования. Радикальность вмешательства обязательно подтверждают макроскопически и результатами срочного и планового морфологического исследований ткани, расположенной по краю резекции
Клинические рекомендации. Рак легкого. Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комбинированное
- комбинированное
Комбинированная операция преследует, помимо типичного объема вмешательства, дополнительную резекцию по онкологическим показаниям соседних органов и/или структур средостения, диафрагмы, грудной стенки. У конкретного пациента имеют место: прорастание к диафрагме, клинически имеет место икота.
Клинические рекомендации. Рак легкого. Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: RCRI: Revised Cardiac Risk Index
- RCRI: Revised Cardiac Risk Index
Современные международные и российские рекомендации предлагают алгоритм предоперационной оценки сердечно-сосудистой системы у пациентов как ССЗ, так и с заболеваниями органов дыхания. Важное место в этом алгоритме играет индекс сердечного риска, предложенный Lee и соавт. В настоящее время широко используется модификация индекса Lee — пересмотренный индекс сердечно-сосудистого риска (RCRI: Revised Cardiac Risk Index), который дополнен 6-м фактором риска — абдоминальное, торакальное или сосудистое хирургическое вмешательство.
Клинические рекомендации. Рак легкого. Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мужской пол
- мужской пол
На смертность влияют следующие факторы: физический статус пациента по ASA, функциональной статус по шкале ВОЗ (также называемой шкалой Zubrod), почечная дисфункция, химиолучевая терапия, ОФВ1, ИМТ, мужской пол и тип операции и снижение DLCO.
Клинические рекомендации. Рак легкого. Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 раз в 3 месяца в течение первых 3 лет, затем 1 раз в 6 месяцев
- 1 раз в 3 месяца в течение первых 3 лет, затем 1 раз в 6 месяцев
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака легкого: наблюдение пациентов в удовлетворительном состоянии после радикального лечения следует проводить каждые 3 месяца в течение первых трех лет и каждые 6 месяцев на четвертом и пятом году наблюдения с оценкой физикального состояния, УЗ исследования и выполнением рентгенографии грудной клетки/компьютерной томографии. Показано проведение МРТ головного мозга, сканирования скелета – 1 раз в год. Через 5 лет после операции обследование проводится один раз в год.
Клинические рекомендации. Рак легкого. Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии, 2018
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)