Общая врачебная практика (семейная медицина)

В 13 часов 20 минут в кардиологическое отделение стационара госпитализирован пациент 59 лет

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

В 13 часов 20 минут в кардиологическое отделение стационара госпитализирован пациент 59 лет

Жалобы

На приступ учащенного неритмичного сердцебиения, возникающий без видимой причины накануне вечером и не купировавшийся для настоящего времени.

Анамнез заболевания

Считает себя больным с 50 лет, когда стали беспокоить перебои в работе сердца и эпизоды неритмичного сердцебиения, «трепетания» сердца в груди, которые возникали как в покое, так и при физической нагрузке, длились не более 15-20 минут и купировались самостоятельно. Приступы возникали не чаще 2-х раз в год, в связи с чем пациент не обращался за медицинской помощью. 1,5 года тому назад находился на стационарном лечении, где была диагностирована фибрилляция предсердий, проведено восстановление синусового ритма с помощью электроимпульсной терапии (ЭИТ). После госпитализации в течение месяца принимал ксарелто и амиодарон в дозе 200 мг/сут, с последующей отменой препарата. На протяжении последующего года состояние оставалось удовлетворительным, приступы учащенного сердцебиения пациента не беспокоили. Ухудшение состояние отмечает на протяжении последних 6 месяцев, когда дважды возникали вышеописанные приступы. Вчера вечером вновь возник приступ учащенного сердцебиения, который не купировался самостоятельно, в связи с чем пациент обратился в поликлинику по месту жительств, откуда и был направлен на стационарное лечение.

Анамнез жизни

* Перенесенные заболевания: хронический тонзиллит, аппендэктомия в 20 лет. Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета, инсультов отрицает.

* Профессиональный анамнез: офисный работник в банковской сфере

* Аллергологический анамнез – аллергия на ампициллин в форме крапивницы

* Наследственный анамнез – у отца гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда в 78 лет

* Не курит, алкоголь не употребляет

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,5ºС. Рост 179 см, масса тела 79 кг. ИМТ 24,7 кг/м2. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной влажности, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой патологии. Легкие: аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются, ЧДД 16 в минуту. Сердце ‒ границы относительной тупости: правая – по правому краю грудины, левая - по левой среднеключичной линии, верхняя – третье межреберье. Аускультативно тоны ясные, аритмичные, шумов нет. АД - слева и справа 125/90 мм рт.ст., ЧСС=90-110 уд/мин, Ps= 80-90 уд/мин, дефицит пульса=10-20 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка перкуторно не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления: не нарушены (со слов пациента). Периферических отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Результаты обследования

Электрокардиография (ЭКГ)

Трансторакальная ЭхоКГ

*ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭХОКГ:* +
Аорта уплотнена, не расширена. +
Митральный клапан: створки не изменены, регургитация 1 степени. +
Размер левого предсердия 4,5 см (≤3,7), объем 74 мл (≤52). Толщина межжелудочковой перегородки 0,9 см (N<1,0), толщина задней стенки 1,0 см (N<1,0), конечный диастолический размер 5,5 см (N<5,3), индекс массы миокарда левого желудочка 100 г/м2 (N≤95). Фракция выброса ЛЖ 65% (N≥50). +
Размер правого предсердия 3,7 см (N<4,0), объем 64 мл (N<50). Диметр легочной артерии 2,0 см (N<2,1), систолическое давление в легочной артерии 22 мм рт. ст. (N<30). Кровоток на клапане легочной артерии 0,8 м/сек (N<0,9). Правый желудочек 2,3 см (N≤3,0). Трикуспидальный клапан не изменен, регургитация 1 ст. Зон гипокинезии и акинезии не выявлено. Диастолическая дисфункция по 1 типу. Перикардиального выпота не выявлено.

Стресс-ЭХОКГ

*ЗАКЛЮЧЕНИЕ:* Проба на выявление скрытой коронарной недостаточности отрицательная. Исходно и на максимуме нагрузки по данным ЭхоКГ четких зон нарушения сократимости не отмечалось. Толерантность к физической нагрузке средняя. Реакция АД на нагрузку адекватная.

УЗИ щитовидной железы

Щитовидная железа типичной формы и расположения, контуры ровные, чёткие, общий объём 12,3 куб см. (без объёма перешейка). Перешеек толщиной 4 мм., контуры ровные, эхоструктура однородная, изоэхогенная.

Правая доля размерами 52 х 21 х 13 мм., объёмом – 6,7 куб. см.., контуры ровные, чёткие, эхоструктура однородная, изоэхогенная.

Левая доля размерами 48 х 18 х 14 мм., объёмом - 5,6 куб. см, зхоструктура однородная, изоэхогенная, дополнительных образований не определяется.

Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.

*ЗАКЛЮЧЕНИЕ*: Эхоструктурные изменения не выявлены

Заключение из исходной задачи